胸中有了大目标，泰山压顶不弯腰患者男性，38岁，因“反复便血1年余，加剧伴肛门坠胀1个月”入院。患者于1年前始出现便鲜红色血便，当时无伴随其他不适，自认为“内痔”未行诊治，症状一直持续。1个月前发现便血症状加重，有鲜血块，伴有肛门坠胀不适，以便前尤为明显。发病以来，一般情况可，大小便无特殊。体格检查 体温（T）36.4℃，呼吸（R）16次/分，脉搏（P）64次/分，血压（BP）/65mmHg。神志清楚，精神可，皮肤干燥，巩膜无黄染。腹部平软，无压痛及反跳痛，未见胃肠型或蠕动波，全腹未能扪及包块，叩诊呈浊音，肠鸣音无增强或减弱。直肠指检：截石位距肛缘约5cm处可及一菜花样肿块，位于8点处，直径约2cm，占据肠周约1/3圈，质中，可推动，触之易出血，退出时指套有染血。辅助检查 血常规示白细胞8.9×10^9/L，中性粒细胞68%，其他实验室检验结果包括肝肾功能、电解质、血气分析和肿瘤标志物结果未见明显异常。纤维结肠镜提示距齿状线5cm处可见一菜花样肿块，占肠腔1/4周，触之易出血，标本活检病理学检查提示为直肠腺癌。直肠腔内超声提示肿瘤累及第1～3层，层次消失，代之以实性回声，浆膜层未突破，未见肠周淋巴结。其他胸部X线片、心电图和腹部B超检查未提示异常。纤维结肠镜距齿状线5cm处，直肠右侧壁可见一直径为3cm的隆起型肿块，质硬，触之易出血超声内镜肿瘤累及第1～3层，层次消失，代之以实性回声，浆膜层未突破，未见肠周淋巴结诊断 直肠癌。治疗 完善术前准备，包括血常规、尿常规、粪常规、出凝血功能、肝肾功能和电解质，完善心电图、肺功能和心脏功能的评估。拟行经腹腔镜直肠癌根治术。（1）治疗原则：根据版NCCN癌症治疗指南，对于任何T、任何N和M1同时性转移灶可切除，同时医学上能耐受手术的患者均可以行直肠癌的手术切除治疗；对于局部肿瘤浸润大于T2以上的，推荐术前先行新辅助放化疗，除非患者医学上对术前放化疗有禁忌。（2）术前一般准备：包括纠正贫血（Hb＞90g/L）和低蛋白血症（ALB＞30g/L）等全身情况改善；根据不同情况纠正凝血功能障碍，如凝血因子（凝血酶原复合物）、纤维蛋白原和血小板制剂等。（3）术前肠道准备：术前3天少渣饮食，术前一天流质饮食；复方聚乙二醇电解质散配制～ml口服，直至排出水样便；肠道抗生素的使用目前还存在争议。（4）手术方法：主要包括局部切除（localexcision）、经腹括约肌保留直肠癌切除术［sphincter-preservingabdominalsurgery（lowanteriorresection，LAR）］和腹会阴直肠癌切除术［abdominalperinealresection（APR）］。本病例结合术前评估，拟行LAR手术。目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？答：（1）考虑诊断为直肠癌。（2）临床特点①本例患者为中青年男性，因“反复便血1年余，加剧伴肛门坠胀1个月”入院。②体格检查提示腹部无压痛及反跳痛，未见胃肠型，未及包块，肠鸣音无增强或减弱。直肠指检：膝胸位距肛缘约4cm处可及一菜花样肿块，位于2点处，直径约2cm，占据肠周约1/5圈，质中，可推动，触之易出血，退出时指套有染血。③结肠镜和标本活检病理学检查证实为直肠高分化腺癌。结合患者的临床特点、结肠镜和肿块活检病理学检查，符合直肠癌的诊断。直肠癌需要与哪些疾病相鉴别？如何做好鉴别？答：需要与痔疮、肛瘘和肛裂等肛周疾病相鉴别；需要与肠道炎症性疾病相鉴别；需要与直肠的良性肿瘤相鉴别。（1）根据症状和病史进行鉴别。①直肠癌便血多呈现鲜红色，量不多，不和粪便相混而涂于粪便的表面。但上段直肠癌可为暗红色血便并和大便相混。但相较于痔疮等，罕见便后滴血或喷血。由于多数便血患者均首先以为自己是痔出血，故这是导致延误就医以及误诊的常见原因。②排便习惯改变也是直肠癌的一个主要临床表现。包括便频、便急、排便不尽坠胀感、便秘、进行性排便困难等。也会导致患者误认为早期的便频、黏液便常是慢性肠炎而未能及时就诊。③必须了解有无大肠息肉史，有无溃疡性结肠炎及克罗恩病史，有无血吸虫性结肠炎史，有无大肠癌或其他肿瘤的既往史，以及直系亲属有无结直肠癌或其他肿瘤的家属史。（2）根据体格检查进行鉴别。①对于便血患者均应行直肠指检，除非存在禁忌证，如明确的肛裂等，以后也应行直肠指检。②如患者存在腹部压痛、反跳痛或腹部包块等腹部体征时，不能忘记行直肠指检。③对于指检发现直肠异常占位的，同样也不能忽视腹部及浅表淋巴结的触诊。④直肠指检应注意病变的质地，肿瘤基底部有无浸润感、大小、范围，占肠周径多少，方位（一律以截石位方位表示），肿块下缘距肛缘和肛直肠环的距离，病变上界是否可触及，活动度，与邻近器官或结构有无浸润，指套有无染血。女性已婚者病例应同时做阴道指检，以了解阴道后壁、穹隆和子宫及附件有无侵犯迹象。还需要做哪些检查？答：已经做的纤维结肠镜或肛镜检查可以确立肿块的大体类型、大小、累及范围及部位，还可钳取活体组织行病理切片检查。通过该项检查能够明确除直肠指检触及以外的病变，是否有其他多发病变的存在，以免漏诊，也为选择治疗方案提供依据。还需要做的检查如下。（1）直肠腔内B超：可提供病变浸润深度和肿块周围淋巴结转移情况，判断病期。该检查优点是价格低廉、容易操作，但其结果容易受超声医生个人技术的影响。（2）肝脏B超检查：了解肝脏内有无可疑的转移性病变，价格低廉，操作方便，对机体影响小。（3）胸部和上腹部CT检查：能更为精确和客观地了解肺、肝是否存在转移性病变。（4）盆腔CT：对直肠病期处于中晚期的患者，病变累及肠周1/2或以上，活动度欠佳的病例应做此项检查，有利于判断病变和周围器官组织侵犯的程度和范围。（5）盆腔MRI检查：是目前反映中低位直肠癌局部病变程度，包括肿瘤浸润和淋巴结情况的最为精确、国内外公认的检查手段。（6）PET-CT检查：适用于高度怀疑存在远处转移患者，若经济条件能承受，可行该项检查以了解是否存在远处转移情况和评价手术的可行性。（7）钡剂灌肠检查：主要是用于无法进行肠镜或不耐受的患者，判断结直肠的多发癌或多发的其他良性病变。（8）其他和手术相关重要脏器功能评估的有关检查：包括心功能和肺功能等。还需要做哪些实验室检验？答：CEA和CA19-9肿瘤标志物测定：目前认为前两者的大肠癌血清表达水平和肿瘤分期呈正相关，对于预测直肠癌的预后和监测复发与否具有重要的价值。如何建立直肠癌的诊断思路？答：（1）针对便血或粪便隐血试验阳性患者→直肠指检扪查是否存在肿瘤。（2）直肠肿瘤可疑或存在的患者→肛门镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查肿瘤的形态、部位、大小及范围，同时行活组织检查，从组织学上证实肿瘤病理性质。（3）明确的直肠占位性病变→行直肠腔内B超、盆腔MRI和胸腹部CT，根据AJCC分期系统对直肠癌做精确的临床分期。一旦明确为直肠癌，需要如何建立治疗的思维程序？答：（1）需不需要手术（有无手术适应证的问题）：凡是患者全身状态和各脏器功耐受手术和麻醉，且不存在广泛远处转移和局部严重外侵导致肿瘤无法切除的，均需要采取以手术为基础的化放疗、靶向治疗等抗肿瘤的综合治疗。（2）需不需要术前放化疗（有无新辅助治疗的必要）：最新的直肠癌诊治指南规定，肿瘤局部浸润T分期在T3期以上的，包括T3期，不管有无淋巴结转移，均推荐行术前的新辅助放化疗后再行手术治疗。（3）需不需要保留肛门（手术方式选择的问题）：距肛缘＜5cm的肿瘤适宜做经腹会阴切除术，对＞5cm的肿瘤可以选择做保留肛门括约功能的手术。但这不是唯一决定保肛手术的因素，应该结合患者的年龄、胖瘦体型、骨盆形态、肿瘤分期，医院和医生的技术情况，患者术前肛门括约肌功能评估以及患者的本身的意愿等因素，再结合术中直肠充分游离后的状况，最终在确定肿瘤获得根治性的前提下，定夺肛门的保留与否。综合上述思维程序，该患者直肠癌手术适应证明确，不需要术前新辅助治疗，尽可能选择保留肛门的手术方式预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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