本文发表于《WorldJournalofSurgicalOncology》年第14期
作者：QingxuanWang,EndongChen,YefengCai,ChongChen,WenxuJin,ZhouciZheng,YixiangJin,YaoChen,XiaohuaZhangandQuanLi
背景结直肠癌是男性中第三常见癌症，是女性第二常见的癌症。这种疾病是男性和女性死亡的主要原因之一[1]。近年来，腹腔镜手术对结直肠癌手术治疗越来越普遍和重要。许多大型研究已经证明存活和复发率与常规手术相当[2,3]。与传统剖腹术相比，腹腔镜结肠直肠切除术具有腹壁切口较小、出血量少、术后并发症较少、术后恢复快等优点[4,5]。
然而，结肠镜检查视觉定位结直肠癌受到操作者主观经验的很大影响。因此，结肠直肠上的位置确定很容易出现偏差，特别是微小病灶和早期肿瘤阶段。由于器官只能使用仪器进行操作，并且由于腹腔镜结肠直肠癌手术中触觉缺陷，外科医生对肿瘤的精确定位是困难的，特别是在没有明显的病变变化或浆膜上的痕迹表面[6]。因此，根据NCCN指南[7]，推荐用于腹腔镜辅助结肠切除术中微小病灶的术前结肠镜定位。
目前，采用多种方法进行结肠直肠癌定位，包括双重对比钡定位、钛夹定位、术中肠镜检查定位和术前注射染色定位。普通染料包括专利蓝、异硫蓝、苏木精、伊红、印度墨水等[8-10]。然而，上述方法具有其自身的缺点和局限性，例如不准确的定位、忽略某些微小病灶、不良的成本性能以及结肠注射[10-12]。
准确鉴定结肠直肠癌患者的淋巴结状态对外科医生构成另一个挑战。研究表明，在结直肠癌患者的分期中，足够数量的淋巴结是至关重要的[13]。足够数量的清扫淋巴结与改善的生存率相关[14,15]。此外，≥12个清扫淋巴结的患者比12例清扫淋巴结患者预后更好[16]。然而，现行的淋巴结评估标准程序涉及每个发现淋巴结的单一部分，并用苏木精-伊红染色。这种方法只能找到淋巴结的一小部分，从而意味着有相关风险的抽样误差和随后的低估[17]。迄今为止，解决这个问题的理想方法是不可用的。
近年来，随着纳米技术的发展，纳米炭粒子被广泛应用于肿瘤定位和淋巴结示踪[11,18,19]。纳米炭混悬注射液包含平均直径为nm的纳米碳粒子。这些颗粒进入淋巴管而不是血管。由于其理想的淋巴示踪效果和副作用少，纳米炭颗粒已被用于不同癌症的不同手术，如乳腺癌[18]，甲状腺癌[19]和结肠直肠癌[11]。然而，专注于腹腔镜结肠直肠手术的研究很少。
我们的研究使用纳米炭混悬注射液用于定位结肠直肠癌和示踪淋巴结。然后，我们进行了腹腔镜结肠直肠切除术，旨在评估腹腔镜结肠直肠手术方法的有效性。
方法患者选择和特点
我们对年1月至年12月在温州医院接受治疗的54例患者进行了回顾性病例对照研究。共接受了54例接受腹腔镜结肠直肠根治切除术的结直肠癌患者。所有患者符合以下纳入标准：18-70岁，TNM分期I-III，通过结肠镜检查确诊的单一结肠直肠癌，进行根治性切除术，无腹部手术史，腹腔镜手术无禁忌症。排除标准包括：远处转移;接受局部切除;以前腹部癌手术;其他腹部恶性肿瘤史;紧急情况下出血，梗阻或穿孔;并在手术前接受化学疗法，放射治疗或两者兼容。所有外科手术均由同一组外科医生完成。在本研究中进行的外科手术根据NCCN结肠和直肠癌指南进行。患者的临床资料从其电子病历获得。TNM分期是基于美国联合癌症委员会TNM分类的第七版[20]。两名病理学家对所有样本进行病理检查。
本研究由温州医院伦理委员会批准，每位患者获得知情同意书。
药物
采用标准纳米炭混悬注射液（1mL;50mg）注射纳米炭粒子（重庆莱美制药有限公司，重庆，中国）。纳米炭颗粒处于炭颗粒（直径nm）的稳定悬浮液中。颗粒进入淋巴管而不是血管。没有观察到毒副作用。几个月后，颗粒可以通过肺和肠排出。迄今为止，很少有相关研究报道纳米炭粒子引起任何急性全身毒性[10,17,18,21,22]。
术前定位
实验组患者在定位结肠直肠癌前1天进行清洁洗肠。在结肠镜检查期间，我们首先通过常规手术程序发现肿瘤，并在原发肿瘤病变周围的四个点处将约1.0mL的纳米炭颗粒注入粘膜下层。注射剂量（1.0mL）参考了其他研究[10,21,23]。每名患者在结肠镜检查后用甲硝唑片预防感染。术前计算机断层扫描和一般结肠镜检查用于对照组患者的定位。实验组患者术前3-7天接受术前定位。内窥镜定位由经验丰富的内窥镜检查医生负责操作。
统计学方法
根据许多已发表的研究，结直肠癌手术后清扫淋巴结数的标准被确定为至少12枚[24-26]。正常分布数据表示为平均值±标准偏差（SD），并使用t检验进行比较。分类变量表示为百分比，并与卡方检验或Fisher精确检验进行比较。所有p值均为双侧，p值0.05被认为具有统计学意义。SPSS软件版本为19.0（SPSS，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。
结果患者人口统计学和癌症特征
参加本研究的54例患者分为实验组（n=27;男19例，女8例，平均年龄62.81±11.29岁）和对照组（n=27;男14例，女13例;平均年龄64.63±10.05岁）。患者人口统计学和癌症特征总结在表1中。所有患者的人口统计学和癌症特征，包括年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤分化、肿瘤位置、T期、N期、Dukes期和临床分期均未显示统计学差异两组（p0.05）。
表1患者人口统计学和癌症特征（n=54）
使用纳米炭颗粒术前结肠镜定位的临床结果
实验组所有患者的肿瘤均通过术前用纳米炭粒子通过结肠镜检查进行定位。从术前内镜定位到手术的时间范围为3-7天（平均5天）。由于个人原因，实验组中的一名患者经过1.5个月后的纳米炭颗粒定位进行手术。没有观察到不良反应，如腹痛，发烧，腹泻，感染和其他不适。
在腹腔镜结肠直肠手术中，对应于肿瘤位置的结直肠浆膜明显染成黑色。如表2所示，实验组中比进入腹腔的时间明显短于对照组，即2.71±2.13minVS6.91±5.16min（p0.）。此外，实验组的手术时间比对照组短，即.22±30.66minVS.26±33.13min（p=0.）。与对照组相比，实验组手术中失血量较少，即.04±29.48mLVS.52±34.35mL（p=0.）。此外，实验组的清扫淋巴结数量明显高于对照组，即14.41±3.32VS8.96±2.90（p0.）。实验组的清扫淋巴结数≥12的次数比对照组高，分别为70.37和37.04％（p=0.）。两组之间淋巴结转移患者的比率，即44.44％VS25.93％（p=0.）的差异无显著性差异。两组术后并发症差异无统计学意义，包括出血，感染，吻合口漏，肠梗阻，尿路并发症，顽固性大便失禁等。实验组患者均符合切除标本两侧病变根治性切除和阴性边缘两种情况。检查对照组手术切除标本时，1例患者肿瘤远端肠道切除范围不足。只有额外的手术才能进行根治性切除。此外，注射时间与方法的有效性没有显著相关（表3）。
表2使用纳米炭颗粒术前结肠镜定位的临床结果
表3使用纳米炭粒子的患者临床结果与注射时间之间的关系
有趣的是，除了在手术期间发现的染色的黑色病变，还发现了几个染色的淋巴结（图1）。然后，术后病理检查表明，这种示踪淋巴结的一部分是转移性淋巴结（图2）。另外，由于实验组淋巴结染色为黑色（虽然并非全部淋巴结），但与对照组相比，病理学家更容易被解剖（图1）。
图1由纳米炭颗粒染色的淋巴结。白色箭头指向染色黑色肿瘤病变。粗黑色箭头表示带有纳米颗粒染色的淋巴结。薄黑色箭头表示由纳米炭颗粒染色的淋巴管
图2阳性淋巴结。a阳性淋巴结与纳米炭颗粒染色。白色箭头指向纳米炭颗粒染料。黑色箭头指向转移性肿瘤细胞团。B无纳米炭颗粒染色的阳性淋巴结。黑色箭头…
结论总之，我们的研究结果表明，术前结肠镜下注射纳米炭定位是一种安全有效的方法，可用于腹腔镜结肠直肠手术中的肿瘤定位和淋巴结示踪。因此，我们建议在医院进行纳米炭定位法。纳米炭的合理和适当的应用将有助于腹腔镜技术的显著发展。
参考文献(略)
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