编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。“聚焦oncology”平台将陆续发布病例大赛年度总决赛优秀病例以及专家提问或点评，供各位同行学习交流，分享诊疗心得。
本期病例提供者：王祥宇单位：医院MDT团队
病例详情↓↓↓
病史介绍患者，女性，47岁。-11-01因“上腹部疼痛20余天，发现肝脏多发占位3天”入院。
外院检查
肿瘤指标：CA19-U/ml；CEA:38.8μg/L。
腹部B超：肝内多发实质性占位，大者约90*57mm、69*59mm、69*54mm、58*58mm。
上腹部CT增强：肝多发占位，考虑转移性肝癌。既往史：无慢性病及传染病史，无手术史，无肿瘤史及家族史。查体：腹部柔软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未扪及明显肿块。辅助检查-11-02PET-CT：1.乙状结肠肠壁走形不均匀增厚、僵硬，FDG代谢异常增高，SUVmax12.2，考虑恶性病变。周围肠系膜内多发稍增大淋巴结伴FDG代谢增高，考虑淋巴转移可能。2.肝内见弥漫软组织块状影伴坏死，FDG代谢增高，SUVmax18.5，考虑肝内转移。3.未见明显肝外转移。图2-1-11-02肠镜：乙状结肠距肛门20cm处粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，呈菜花状，表面污秽，质脆，触之易出血，绕腔一周，局部狭窄肠镜无法通过。病理诊断：（乙状结肠）腺癌，分化中等。基因分型：RAS/RAF野生型图2-2
-11-02胸部CT：双侧胸廓对称，左肺下叶可见钙化灶，余肺内未见异常密度。-11-03肝脏MR增强：肝右叶及左内叶见多发团状异常信号影，较大者位于V及VI段，大小约13*7cm，病灶信号不均。增强后病灶呈边缘强化，考虑转移瘤。图2-3
MDT指导下综合评估讨论诊断：乙状结肠癌同时性肝转移cTxNxM1aIVA期外科评价原发灶无梗阻、穿孔症状，初始可切除
肝多发转移灶（11枚），累及双叶，初始不可切除
Child-PughA级
无肝外转移肿瘤学评价：肝转移灶5枚，最大直径5cm
原发灶位于左半结肠
基因状态：RAS/RAF野生型
化疗反应：未知一般特征：中年女性，无合并疾病
身体状况：KPS90分
治疗愿望强烈治疗策略版NCCN指南：对于初始不可切除的同时性肝转移病例来说，推荐全身治疗进行转化，在转化治疗过程中每两个月重新评估转化后的可切除性，对于其中转化成功的患者，强烈推荐转移灶和原发灶的同期或分期切除。图2-4ESMO指南：综合肿瘤学维度和外科学维度，为患者制定最佳治疗方案。对于手术切除难度大的患者，推荐全身治疗进行转化。图2-5CSCO结直肠癌诊疗指南版图2-6对于这例患者的治疗目标是达到NED状态；治疗策略是通过积极转化，获得最大程度肿瘤退缩，争取手术机会。图2-7转化治疗方案NCCN指南：对于左半野生型的转移性结肠癌，首选FOLFIRI或FOLFOX加抗EGFR单抗的转化治疗。图2-8ESMO共识：泛亚太人群适用：对于左半野生型的转移性结肠癌，推荐双药化疗联合抗EGFR单抗转化治疗。图2-9CSCO结直肠癌诊疗指南版：对原发灶位于左侧结肠的野生型结肠癌患者，I级推荐FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔单抗的转化治疗方案。图2-10
转化治疗经过-11-15至-3-20行FOLFIRI+西妥昔单抗方案治疗8周期
治疗期间不良反应：腹泻、恶心、呕吐、脱发等，对症治疗后好转
-4-16CA19-9:8.24U/ml;CEA6.95μg/L图2-11治疗效果评估图2-12
图2-13
MDT再次评估讨论影像科：肝脏转移经转化治疗后退缩明显，且影像学提示肿瘤明显坏死，未见新生病灶。肿瘤科：经FOLFIRI+爱必妥方案8周期后肝脏肿瘤负荷明显减小，未见新发病灶，证实全身治疗有效，请外科评估可切除性。胃肠外科：原发灶无症状，且肿瘤负荷较轻，考虑到肝脏切除范围大，同期切除风险较高，建议分期切除。肝外科：肝转移灶转化后PR，肿瘤局限于右半肝及左内叶，行扩大右半肝切除余肝体积30%，评估为转化后可切除。肝脏肿瘤负荷较大，可行肝脏优先切除策略。手术治疗经过：肝转移灶优先策略-04-20行肝转移瘤切除术
术中所见（图2-14）：肝脏肿瘤共11枚，10枚散在分布于肝右叶，1枚位于左内叶IVb段，最大一枚肿瘤约5*5*5cm。行扩大右半肝切除术（右半肝切除+IVb段部分切除+胆囊切除术)。
术中出血ml，阻断肝门12min。
图2-14术后1月继续行FOLFIRI+西妥昔单抗治疗2周期(-5-21/-6-4)
-07-12肠镜：距肛门20cm，粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，呈菜花状，绕腔一周，表面污秽，质脆，触之易出血，内镜无法通过。
病理诊断：（乙状结肠）腺癌，分化中等。
图2-15乙状结肠癌根治术
-07-12行腹腔镜下乙状结肠癌根治术
术中所见：腹腔未见明显转移，肿瘤位于腹膜返折以上5cm，大小约2*3cm，侵犯浆膜，肠系膜根部未及肿大淋巴结。
术后病理
图2-16
辅助化疗
经术前化疗（包括联合分子靶向药物）证实有效的方案，术后如无禁忌应当作为首选的辅助治疗方案。
术后1月继续行FOLFIRI+西妥昔单抗辅助治疗2周期(-08-02/-08-16)
术后随访：
结直肠癌诊疗指南版
图2-17
2年内随访流程：每3月复查肝脏增强磁共振、肿瘤指标，半年复查胸部CT、肠镜。
末次随访：年10月21日，肝脏磁共振、肠镜、胸部CT、肿瘤指标未见明显异常，生活质量好。无病生存期15个月。图2-18
治疗小结图2-19
个人心得与治疗体会结直肠癌的精准治疗，离不开精准的转化评估、转化方案，以及精准的外科手术。这例患者是千千万万例转移性结直肠癌病人的一个缩影，他们是非常不幸的，因为一发现就已经是晚期（IV期），但她又是幸运的，因为她是左半野生型的结直肠癌。从近年来的研究进展来看，以爱必妥加双药化疗的方案，可能是这类患者的非常有希望的治疗手段。同样，精准的外科手术也是非常重要的，通过肝脏优先的策略以及解剖性肝切除，使患者达到了肝脏NED的状态。
专家提问/点评问：在肠癌肝转移的转化治疗中，我们通常会根据检测基因表达的不同，来选择不同的化疗联合靶向治疗方案。首先，转化治疗方案的选择，比如EPOC和new-EPOC研究显示靶向联合化疗似乎没有起到太大作用，而且认为靶向治疗还不如单纯的化疗。但是该病例选择经典的FOFLIRI加上爱必妥，8个周期的治疗取得了非常好的疗效。其次，在转化治疗的过程中，外科医生选择FOLFOX或FOLFIRI的出发点是不一样的，因为这两个方案的毒性反应不一样，对手术的影响可能也不一样。那么请你谈谈选择FOLFIRI的出发点。因为患者行R0切除以后，做术后辅助治疗，仍然沿用了FOFLIRI加上爱必妥的方案，那么你们的考量因素是什么？一般意义上来说，术后辅助治疗靶向治疗是没有异议的，但是CPT11的术后辅助治疗并没有太多依据。答：对于新辅助治疗中是否该用靶向治疗的问题，其实有一定的争议。EPOC和NewEPOC研究纳入的肝转移人群，通常是初始可切除的肝转移灶，他们的肿瘤负荷并不大。而对于中高危患者的新辅助治疗，靶向治疗可能会发挥一定作用。当然这部分还需要进一步研究。第二个问题，本病例化疗方案选择伊立替康，而没有选择奥沙利铂。在目前的指南里，两者在转化治疗中的地位是一样的，在我们中心并没有统一定论，但两者的化疗副反应尤其是肝脏毒性是不一样的，因此应根据患者的具体情况选择。术后仍然选择这个方案主要是因为术前疗效很好，就继续沿用初始治疗方案。
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