文章刊于
马俊永，张小峰，闫振林，等．肝门再次阻断法在预防肝切除术后胆漏中的价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(5)：-.
作者单位：第二军医医院医院
1中文摘要
目的探讨肝门再次阻断法在预防肝切除术后胆漏中的应用价值。
方法本前瞻性研究对象为年3月至年11月在第二军医医院行单纯肝切除术的例患者。将患者按随机数字表法分为肝门再次阻断组和传统术式组。其中肝门再次阻断组99例，男81例，女18例；平均年龄（54±11）岁；包括原发性肝癌患者89例，肝脏良性病变患者10例；采用Pringle法切肝后再次阻断第一肝门，使肝内胆管内压力升高，检查并严密缝合胆管。传统术式组98例，男82例，女16例；年龄（52±10）岁；包括原发性肝癌患者91例，肝脏良性病变患者7例；采用Pringle法切肝。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察并比较两组患者围手术期及预后情况。两组患者肝门阻断时间、手术时间等数据比较采用t检验或Kruskal-Wallis秩和检验，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果肝门再次阻断组的肝门阻断次数为2（1～4），明显多于传统术式组的1（1～3）（Z=0.，P0.05）。肝门再次阻断组的肝门阻断时间为（21±10）min，明显长于传统术式组的（17±9）min（t=0.，P0.05）。肝门再次阻断组的术后住院时间为（8±3）d，明显短于传统术式组的（9±3）d（t=-0.，P0.05）。肝门再次阻断组术后胆漏发生率为1%（1/99），明显低于传统术式组的9%（9/98）（χ2=6.，P0.05）。胆漏患者经短期引流后，症状均得到有效控制。
结论肝门再次阻断法有效降低肝切除术后胆漏的发生率，为外科医师提供一种简单有效的预防胆漏方法。
胆漏是肝切除术后患者死亡的重要影响因素，给患者带来巨大的身心和经济负担。尽管随着手术器械的不断改进及技术水平的逐步提高，肝切除术后并发症的发生率已明显降低，但胆漏发生率却一直无明显改善[1-3]。有文献报道肝切除术后胆漏发生率为1.9%～12.0%，甚至有报道显示其发生率高达33.0%[4-6]。肝切除术后胆漏不仅严重影响患者的生活质量，也给正常的医疗活动带来诸多麻烦。因此，与探讨如何妥善处理胆漏相比，如何预防胆漏的发生更为紧迫，是目前摆在肝胆外科医师面前的一项重要任务。为此本研究对肝切除术中应用肝门再次阻断法在预防术后胆漏中的价值进行探讨。
2资料与方法
一、一般资料
本前瞻性研究对象为年3月至年11月在第二军医医院肝外四科行单纯肝切除术的例患者。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）经临床、影像学等检查诊断为肝脏良恶性肿瘤，且病变数目为单个，需行肝切除者；（3）无其它需要外科处理的疾病，如肠切除或胆道重建等；（4）肝功能Child-Pugh分级A级或B级。排除标准：（1）全身情况差，肝功能Child-Pugh分级C级；（2）术前评估肝切除过程中无需行入肝血流阻断者；（3）曾行肝切除术或TACE等；（4）其他如肝内外胆管结石、肝门部胆管癌、单纯肝硬化患者等；（5）有严重心、肺、肾及血液系统疾患者；（6）不能接受随访者。
将患者按随机数字表法分为肝门再次阻断组和传统术式组，以SAS软件生成随机数字序列，各组根据随机数字序列按1∶1分配病例。将符合纳入标准的例患者按其入院次序依次编号为1、2、3、…、，并与事先生成的个数字的随机数分布一一对应，且事先规定随机数为偶数者归入肝门再次阻断组，奇数者归入传统术式组。术后1个月时有3例患者失访，其中肝门再次阻断组失访1例，传统术式组失访2例。
肝门再次阻断组99例，男81例，女18例；平均年龄（54±11）岁；包括原发性肝癌（肝癌）患者89例，肝脏良性肿瘤患者10例。传统术式组98例，男82例，女16例；年龄（52±10）岁；包括肝癌患者91例，肝脏良性肿瘤患者7例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小等一般基线资料的比较差异无统计学意义，具有可比性。
二、手术方法
所有患者均由同一组外科医师完成整个围手术期的处理。采用气管插管全身麻醉，首先探查腹腔及肝脏病灶情况，确定其位置、大小、与周围血管及器官的关系，然后游离肝脏周围韧带，在小网膜松弛部打开小网膜，以钝头钳穿过小网膜将阻断带放置于第一肝门，夹紧阻断带以阻断第一肝门入肝血流。肝切除过程中，多数在肝门阻断15min内可完成肝实质的切除，如完成不了可放开阻断，暂行纱布压迫止血，间歇5min，再行肝实质切除，如此反复，直至肝实质切除完成。
肝门再次阻断组，在肝脏病灶切除并止血满意后用蒸馏水冲洗创面，再次阻断肝门（阻断胆总管的远端），此时肝内胆管内压力升高，胆汁则会从胆管破口或残端处流出，用干净白色纱布覆压创面5min左右，观察纱布有否黄染及黄染位置，发现可疑处逐一予以3-0或5-0无损伤连针线缝扎。观察无胆漏后松开阻断带，对拢缝合肝创面。肝切除术后，根据手术的情形决定放置引流管的位置及数目。
传统术式组在肝脏病灶切除并止血满意后，对拢缝合肝创面。对于少数创面对拢困难者，不要强求对拢创面，否则可能造成胆管的扭曲，影响胆汁的回流，此时将创面“8”字缝扎以止血或预防胆漏发生，后行生物胶喷涂或大网膜填塞来封闭创面。
三、诊断标准
按年国际肝脏外科学研究小组（TheInternationalStudyGroupofLiverSurgery，ISGLS）的标准诊断术后胆漏[7-8]。ISGLS指肝切除术后胆漏即术后3d及3d以上腹腔引流液中的TB≥血清中TB的3倍，亦或是因为胆汁淤积、胆汁性腹膜炎而需要影像学或手术治疗干预的情况。其严重程度分级如下：（1）A级,胆漏及其所致的临床症状不需要额外临床措施干预；（2）B1级，在无临床措施干预下胆漏持续时间超过1周；（3）B2级，胆漏需要行影像学或内镜下治疗；（4）C级，胆漏所致临床症状较重，需进行剖腹探查。
四、研究内容
观察并比较两组患者围手术期情况、术后肝功能状况以及术后并发症发生率。患者术后观察随访1个月，复查肝肾功能及腹部超声。
五、统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。两组患者肝门阻断时间、手术时间等连续变量以±sx或M(QR)表示，比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
3结果
一、两组患者围手术期情况比较
两组患者均成功进行手术，两组围手术期情况比较详见表1。肝门再次阻断组的肝门阻断次数为2（1～4），明显多于传统术式组的1（1～3）（Z=0.，P0.05）。肝门再次阻断组的肝门阻断时间为（21±10）min，明显长于传统术式组的（17±9）min（t=0.，P0.05）。肝门再次阻断组的术后住院时间为（8±3）d，明显短于传统术式组的（9±3）d（t=-0.，P0.05）。
两组的肝创面对拢缝合例数、使用生物胶例数、术中输血例数、术中输血量、术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义（P0.05）。
二、两组患者术后肝功能比较
两组患者术后1、5d及术后1个月的ALT、AST、TB、ALB、前白蛋白、PT比较差异无统计学意义（P0.05，表2）。
三、两组患者术后并发症发生率的比较
两组患者术后并发症发生情况详见表3。肝门再次阻断组术后胆漏发生率为1%（1/99），明显低于传统术式组的9%（9/98）（χ2=6.，P0.05）。胆漏患者经短期引流后，症状均得到有效控制。
4讨论
自成功实施第一例肝切除术以来，肝脏外科学在一百多年的时间内得到了迅猛发展，尽管今后其重心可能向“微创”和“巨创”（肝移植）方面倾斜，但肝切除术仍然有着不可替代的重要地位。由于肝脏复杂的结构功能以及周围较多紧密相连的大血管和器官，目前肝切除术仍存在较大难度且有较多的并发症，如术中术后大出血、膈下积液感染、肝衰竭、急性肾功能不全、胆漏等，其中胆漏是肝切除术后常见的并发症[10-11]。
肝切除术后胆漏多发生于细小胆管，这可能与操作有关，因为对于较粗的胆管，术中缝扎或结扎一般都较为牢靠。细小胆管发生胆漏主要有以下原因：（1）术中为了减少肝门阻断时间或出血，移去标本后忙于止血，疏于对细小胆管断口或破损的观察及处理；（2）由于术中麻醉、肝门阻断等因素肝功能暂时处于抑制状态，有时即使进行了肝断面的检查也难免遗漏；（3）术后肝断面炎症或感染，导致肝断面的肝组织缺血坏死，或胆管残端线结脱落，从而引起末梢胆管胆漏等。
如何有效预防肝切除术后胆漏的发生仍然是摆在外科医师面前的一道难题。目前国内外报道的较多的预防肝切除术后胆漏发生的方法有：（1）术中胆道造影；（2）肝断面生物胶封闭；（3）向胆管内注入气体以发现渗漏处；（4）术中胆漏试验（生理盐水、亚甲蓝、吲哚菁绿、脂肪乳剂等）[12-17]。目前应用较多的是术中胆漏试验，但有报道显示应用胆漏试验后，患者术后胆漏发生率仍然相对较高，其临床应用价值仍有待商榷[18]。同时术中胆漏试验仍存在一些弊端，如各种造影剂对肝脏断面可能造成污染、机体对其产生过敏反应、难以发现较小的胆漏点、延长手术时间、打开胆管增加手术创伤以及相应增加患者的经济负担等，甚至有学者认为胆漏试验是不必要的，不能防止术后胆漏的发生[4,19]。
肝脏因其特殊而又复杂的解剖和功能，使得“出血”和“止血”问题一直伴随且限制着肝脏外科学的发展。自Pringle首次提出了用拇指、食指和中指捏住肝蒂来暂时止血的方法以来，Pringle法因其简单、可靠的特点而一直沿用至今[20]。传统肝切除术中，Pringle法仅应用于肝脏病灶切除过程中，一次阻断时间一般不超过15min，对于较复杂的肝切除术多采用间歇阻断法（间歇5min左右）。目前尚未有在病灶切除后采用肝门再次阻断的方法对肝断面进行血管及胆管检查的报道，本研究则对肝门再次阻断组患者病灶切除后再次阻断肝门，此时肝内胆管内压力升高，胆汁则会从胆管破口或残端处流出，用干净白色纱布压迫后，通过观察纱布有否黄染及黄染位置，能够准确发现并处理术中胆漏。本研究结果显示，尽管术后肝门再次阻断组和传统术式组患者的肝功能指标及术后并发症方面差异均无统计学意义，但肝门再次阻断组术后胆漏发生率明显低于传统术式组。然而，肝门再次阻断法的肝门阻断次数较多、时间较长，对无瘤区的正常肝脏组织所造成的缺血-再灌注损伤可能随之相应加大，因此其应用价值仍需要我们扩大样本量进一步分析。
总之，肝门再次阻断法在不显著影响患者肝切除术后肝功能的前提下能有效降低术后胆漏的发生率，为外科医师提供一种简单有效的预防胆漏方法。
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