《中医临床学》内科之便秘篇
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长;或周期不长，但粪质干结，排出艰难;或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。基本病机为大肠传导功能失常，病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺等脏腑功能失调有关。病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。相当于西医的功能性便秘。
病因病机
(一)便秘多由胃肠积热，气机郁滞，气血阴津亏虚、阴寒凝滞，使大肠传导功能失常所致。病位虽在肠，但与肺、脾、胃、肾都有密切关系。肺与大肠相为表里，肺热壅遏，大肠传导失司;脾主运化，为气血生化之源。阳虚则津液不行，大肠艰涩，气虚则无力传送，血虚则津枯，大肠失润，均能导致大肠传导功能失常;胃热蕴积，肠道热结津亏;肾主二便，寓真阴真阳，真阴一亏，则肠道失润，真阳一亏，则不能温煦化气行津，温润肠道，均致津枯便秘。
1.素体阳盛阳盛之体，或过食辛热厚味，恣饮酒浆，或热病之后，余邪未尽，伤津耗液，导致燥热内结，肠液不布，而成热秘。
2.阳虚体弱素体阳虚或老年体衰，下元亏损，温煦无权，寒浊凝结，津液不行，以致肠道艰于传送，而成冷秘。
3.情志失和因忧愁思虑，情志不舒，或久逸少动，每致气机郁结，使大肠通降功能失常，糟粕内停，不得下行，而成气秘。
4.气血两虚素体阴虚，或病后、产后以及年老体弱，气虚无力运行，而成虚秘精血不足，肠失濡润，亦使大便排出困难。
诊断依据
(一)临床表现
1.症状：功能性便秘如进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少;工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱正常的排便习惯;结肠运动功能紊乱常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替;腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外;滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘;老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难;器质性便秘如直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等;局部病变导致排便无力，如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等;结肠完全或不完全性梗阻，结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症等原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等;腹腔或盆腔内肿瘤的压迫(如子宫肌瘤);全身性疾病使肠肌松弛、排便无力，如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘;应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。
2.体征：本病主要临床特征为大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长，粪质多于硬。其表现或粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，甚至更长时间解一次大便，每次解大便常需半小时或更长时间，常伴腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠等症;或粪质干燥坚硬，排出困难，排便时间延长，常由于排便努挣导致肛裂、出血，日久还可引起痔疮，而排便间隔时间可能正常;或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排便时间延长，多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。由于燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。
(二)理化检查
1.体格检查：一般无阳性体征发现。在便秘病人，直肠指检可及时发现直肠肿瘤、炎症、脱垂、狭窄、粪块、痔疮、肛裂、肛门括约肌痉挛或松弛等有助于病因诊断。
2.粪便检查。
3.内镜检查。
4.X线检查。
5.钡餐检查适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态。
(三)诊断要点
1.每周排便少于3次，无稀便，大便硬结或呈团块，或排便费力，或有排便不尽感，或排便时需用手法协助。
2.可伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头晕、目眩、心悸等症状。
(四)鉴别诊断
肠结：肠结多为急症，因大肠通降受阻所致;表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，常伴有呕吐。便秘多为慢性疾病，因大肠传导失常所致;表现为腹部胀满，大便干结艰涩，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
辨证论治
辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘;虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，须辨清虚实，结合辨证加以配伍。实秘为邪滞胃肠，壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通;虚秘为肠失濡养，推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。
(一)实秘
1.热秘证
证候：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，小便短赤，面红心烦，或有身热，舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。
生大黄6g(后入),火麻仁15g,枳壳10g,厚朴10g,杏仁10g,郁李仁10g,瓜萎仁15g，生地黄15g,玄参30g，麦冬15g。
2.气秘证
证候：排便困难，大便干结或不干，喛气频作，胁腹痞闷胀痛，舌淡红，苔薄膩，脉弦。
治法：顺气导滞，攻下通便。
方药：六磨汤加减
木香10g,乌药10g,沉香3g,枳壳15g,槟榔15g,大黄10g(后入)，黄芩15g,栀子15g，厚朴15g，柴胡10g，莱菔子10g。
3.冷秘证
证候：大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，手足不温，口淡不渴，恶寒发热，舌淡苔白而滑润，脉弦紧有力。
治法：攻逐寒积。
方药：三物备急丸合大黄附子汤加减。
生大黄6g,细辛3g,枳壳10g,附子10g，厚朴10g，川练子10g，干姜6g,砂仁10g(后入)，木香10g(后入)，白豆蔻10g，甘草6g。
(二)虚秘
1.气虚证
证候：大便不干，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后疲乏，面白神疲,肢倦懒言，舌淡嫩，苔白，脉弱。
治法：补气健脾，润肠通便。
方药：黄芪汤加减。
黄芪15g,火麻仁15g,陈皮15g,当归10g，党参30g,白术30g，何首乌15g，生地15g，黄精30g，茯苓15g，川芎10g，白芍30g，甘草6g。
2.阴虚证
证侯：大便干结,状如羊屎，形体消瘦.或见颧红，眩晕耳鸣，心悸，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾。
方药：六味地黄汤加减。
生地15g，熟地黄15g,山药30g,山茱萸15g,茯苓15g,泽泻10g,牡丹皮10g,火麻仁15g,玄参30g,玉竹15g，石斛15g，何首乌15g。
3.血虚证
证侯：大便干结，面色淡白无华，心悸健忘，头晕目眩，唇舌淡白，脉细。
治法：养血润燥。
方药：润肠丸加减。
当归10g,生地黄15g,火麻仁15g,桃仁15g,枳壳10g，何首乌15g,玉竹15g,酸枣仁15g，柏子仁15g，郁李仁15g，瓜蒌仁15g，远志15g。
4.阳虚证
证候：大便干或不干，排出困难，面色?白，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰脊冷重，舌淡苔白，脉沉而迟。
治法：温润通便。
方药：济川煎加减。
肉从蓉15g,牛膝15g,当归10g,枳壳15g,火麻仁15g，附子9g，干姜6g，
肉桂6g,木香10g(后入)，半夏10g,砂仁6g，郁李仁15g，瓜蒌仁15g。
临证权变
热秘宜清热通下，但往往兼有津液耗伤，故又须加入生地、元参等养阴生津之品;由于热盛、便燥，又可兼痔疮便血，常加槐花、地榆以清肠凉血;若痰热壅肺，肺气不降，致大肠热结便秘者亦属常见，又当加入黄芩、瓜蒌等清肺润肠之品。如属阴虚便秘者，宜滋阴润肠通便，麻仁、元参、玉竹常用。虚实夹杂者，当攻补兼施;如热秘兼有气虚者，又当攻下泄热与补益气血同用。
便秘日久，气机阻滞，腹胀而痛，呕吐，需辨寒热，或温下，或寒下;年老体弱者，还须配合扶正。便秘有时往往引起头晕、头胀痛，失眠、烦躁易怒等，又宜清肝通便，芦荟为常用之品。大便干燥，除引起肛裂出血外，还因过度用力努挣，诱发疝气，又须随证施治。
{调护｝
1.要预防便秘的发生，饮食不偏食，更不应过食煎炒、酒类、辛辣的食品，宜多食粗粮蔬菜，多饮水;改去久坐少动的习惯，应多活动以流通气血;养成定时登厕的习惯。
2.排便困难者，可选用下列按摩方法帮助排便。按摩腹部从右下腹沿结肠方向，向上、向左、向下循环按摩，反复多次，直至排便时停止。轻压会阴部乃会阴系诸阴之会，司二阴，助排便。或轻叩尾骶部，亦可促使排便。
{应用例案｝
例一李某某，女，74岁，年6月20日初诊。主诉便秘2年余。现便秘难解，解不净，2至3日1行;多梦，偶有心慌;纳可，余正常。舌下青紫，舌黯，苔黄腻，脉沉弦。辨证精血亏虚，湿热蕴结，气机阻滞。治宜补益精血，化湿行气，润肠通便。处方：
全瓜萎30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g，蜂蜜30g(冲服)，蔻仁5g，积实6g，枳壳6g。14剂，水煎服，每日1剂。嘱平时多食新鲜瓜菜和适当运动。
二诊：年7月4日。大便仍难解，日1次;打嗝，偶反酸，晨起口苦;小便有异味。舌黯，苔黄腻，脉沉弦。处方：
全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，蔻仁5g，枳壳10g，佩兰10g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g。14剂，水煎服，每日1剂。药后大便易解，日1次，余无不适。
按语：便秘是由大肠传导功能失常所致。本案患者年过七旬，精血亏虚，润肠之力减弱;湿阻气滞，运化失灵，大便难解。治疗应当主以补精血、润肠燥，兼以化湿行气。切不可轻投大量硝、黄等苦寒攻伐之品，以求速效。方中选用全瓜蒌、生首乌、火麻仁、郁李仁、当归、决明子、生黑芝麻、蜂蜜以润肠通便，其中当归、生黑芝麻、蜂蜜又具补养精血、益气之功;薤白、陈皮、蔻仁、枳壳、枳壳理气以行大肠气滞，促进胃肠蠕动;全瓜萎、蔻仁、决明子兼有化痰湿，清热之效;针对舌下青紫，郑伟达教授喜用丹参凉血活血，以促血行，其清心安神又可兼顾多梦。二诊出现打嗝，反酸，加用佩兰增强化湿之力，去行气力强的枳壳。诸药合用，收效显著。另外，适宜的饮食和适当的锻炼，是治愈便秘的重要措施。(郑伟达教授医案熊江整理)
例二张某，女，38岁，年5月10日诊，自述便秘6年，若不服泻药，大便5～6日一行，且大便努责较甚，身无它疾，6年来多方求治，均以果导片、双醋芬汀或牛黄解毒片、黄连上清丸之类应付。久服泻药，脾胃正气伤损，渐至食少纳差，腹部胀满，精神疲乏，便难更甚。家父据脉象沉细，舌淡，白滑苔，体胖形丰神倦，诊为气虚痰湿阻滞，传导失司，导致便秘。投自拟“顺气涤痰开秘散”药用：牵牛子、皂荚、草果、片姜黄四味组成，共粉备用，日量6～12g，分3次饭前用沙糖或黑芝麻糊少许调成膏状，温开水送服，患者服药后天天大便通畅，腹胀腹满消失，精神饮食转佳，服半月后复诊，嘱减“散剂”日量为3g，加投市售藿香正气丸(水丸6g装)日两包，饭前用温开水送服，嘱守服数月善后，追访三年无复发。(《邱志济医案》)
按：顽固便秘虽有多种原因所致，邱老多年临床经验，不外脾胃虚损为本，湿、热、痰、瘀是标，因此必须标本同治，才能收到满意的远期疗效，如图一时之快，久用泻药，终无愈日。盖大肠传导功能失常，责之湿阻、热结、痰壅、瘀积、寒闭五因，然“五因”均属脾虚之病理产物，故又责之脾虚。五因之害致使气机郁滞，升降失司，又需调理气机。自拟“顺气涤痰开秘散”功能理气健脾，涤痰祛湿，开闭散结，面面兼顾，且价廉易得，携带方便，疗效确切，公之于世，乃医者仁人之心也。
文献摘要
《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之?答曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧;其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。”
《金匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
《兰室秘藏·大便结燥门》：“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救。”
《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更发汗利小便，及妇人新产亡血，陡耗津液，往往皆令人秘结。”
《景岳全书·秘结》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大下之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”
《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也;久病人虚，大便不通者，是虚闭也;因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也;风证大便不通者，是风闭也;老人大便不通者，是血气枯燥而闭也;虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也;多食辛热之物，大便不通者，，实热也。”
《谢映庐医案·便闭门》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有?但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法;阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法。无往而非通也，岂仅大黄、巴霜哉。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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