···························
2.4CT检查
··························
2.4.1CT检查特点
多层螺旋CT(MDCT）由于能提供肠道、血管、肠系膜、网膜、腹膜、腹膜后等的全局性视野，已成为已知或可疑梗阻病人的首选成像方式，当有全身征象提示感染，肠梗死或相关的可触及肿块时，CT是最有价值的。有研究表明，CT是确定肠梗阻，诊断和检测绞窄症早期征象的有价值的工具，报告的敏感度90%，特异度接近%。CT可以准确预测70%～95%病人的梗阻病因，如肿瘤、扭转、阑尾炎或憩室炎等，并能提示伴有的肠缺血和穿孔，以及确定梗阻点。值得注意的是，应仔细评估梗阻肠管的过渡区。根据美国放射学会(ACR)指南，静脉注射造影剂后的腹部CT是诊断绞窄性肠梗阻性能最高的放射学手段。但静脉注射碘造影剂有诸多缺点，因此，静脉碘造影剂在急腹症中的使用最近在特定情况下受到质疑，特别是老年病人和非创伤性急腹症病人中。建议在成人急性腹部疾病病人和疑似肠梗阻的病人中，首先进行非增强CT扫描，除非怀疑有肠缺血之类的并发症。虽然CT是评估肠梗阻的最佳检查，但由于有电离辐射，不太适用于儿童和孕妇。
泛影葡胺是应用最广泛的非离子型水溶性肠梗阻造影剂，可直观安全地对肠道进行成像，便于动态观察。在病人入院时或者非手术治疗失败后没有呕吐的情况下，可以口服后进行腹部CT检查。泛影葡胺既有诊断作用，又有治疗作用，其渗透压是细胞外液的6倍。因此，口服给药后会增加肠道的浓度梯度，促进液体进入肠腔，减少肠壁的水肿，还可以增加肠道动力。通常在CT检查前1～4h口服造影剂，以允许造影剂到达结肠，若24h后造影剂到达远端未扩张肠管则可排除完全性或者高度梗阻。相反，若24h后造影剂未能到达，则应怀疑完全性肠梗阻，可能需要手术。怀疑有胃肠道穿孔的病人不应口服造影剂，因为存在腹腔内渗漏的风险。对于怀疑有败血症的进展期肠梗阻病人，同样不应进行口服造影剂CT扫描，以避免延迟诊断。
2.4.2绞窄性肠梗阻图像判定
绞窄性肠梗阻的CT图像有如下表现：
（1）肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚。
（2）梗阻部位呈鸟嘴征或旋涡征（肠扭转的部位较短，扩张的肠管与萎陷的肠管的移行向某点集中逐渐变尖，形似鸟嘴；伴有肠结构扭转的同心圆样肠系膜软组织影，其内有飘带样脂肪低密度影）。
（3）当扫描平面与肠壁垂直时，肠管表现为放射状结构。
（4）肠壁增厚：小肠肠壁厚度3mm，大肠肠壁厚度5mm。
（5）靶征或晕征：黏膜下水肿。
（6）肠壁高密度或模糊不清：肠壁出血和黏膜水肿。
（7）肠系膜和门静脉积气，梗阻段肠壁层内见串珠样及弧形线状的气体透亮影。肠壁积气、静脉积气是肠梗死的可靠CT征象.
（8）肠穿孔表现：腹腔低密度影，CT值明显低于脂肪。
（9）肠系膜模糊：肠系膜因水肿而模糊，并根据受累程度分为无、局灶性或弥漫性，分别局限于阻塞肠管附近或以节段状延伸至肠系膜的广泛部位。
（10）肠系膜和（或）腹腔内的积液：小量游离腹腔积液局限于盆腔或腹膜腔内，大量时液体溢出至肝周或脾周间隙。
（11）肠壁强化减弱，相对于未受累肠壁的强化减弱或无强化。
（12）肠粪便征象。小肠梗阻移行点近端的肠道内聚集肠道碎片和液体，形成类似粪便的外观，是小肠梗阻的征象。
基于文献系统性回顾的外科医生指南，推荐绞窄性肠梗阻的预测应当基于5个提示性的CT发现（肠系膜积液，肠系膜静脉充血、游离腹腔积液、肠壁强化减弱和肠壁增厚）。然而目前还不清楚CT用于预测绞窄性肠梗阻的特征性表现。Millet等的一项Meta分析提出，CT上绞窄性肠梗阻的诊断可以基于两个表现（肠壁增强的减退和肠系膜液体的存在），这可能在紧急情况下对于解读图像非常重要。其单个影像学特征的单变量分析结果显示，与绞窄性肠梗阻有关的CT表现中，除了粪便征象，游离腹膜腔气体以及肠壁积气或静脉积气外，在CT上的重要征象中，肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚征象是最敏感的（敏感度为81%），肠壁强化降低最具特异性（特异度为96%）。这项研究在多变量分析中表明，有三个CT表现对绞窄症有显著的预测作用，分别是肠壁增强减退，弥漫性肠系膜模糊和肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚征象。局灶性模糊或肠系膜积液的发现在多变量分析中对于评估绞窄症的特异度较低。只有弥漫性肠系膜模糊是预测绞窄症的独立CT表现。然而，当其他CT征象表明有出血时，肠系膜积液是不可逆性缺血的独立预测标志。这反映了在广泛静脉充血的晚期阶段，液体通过浆膜进入腹腔。当这3个CT结果均未检测到时，Millet等认为可以排除绞窄症（阴性预测值为97%）。
2.5双能量CT
双能量CT(DECT）是一种不断发展的CT技术，使用两个不同能量水平来同时采集图像，然后根据X射线衰减的可量化差异来区分不同组织。双能量CT通过不同的吸收计量学特性来表征组织内的钙、碘和其他物质，特别是基于双能量CT的自动骨去除和钙化斑块去除对肠系膜CTA有帮助。通过虚拟单能谱成像，双能量CTA能够最小化开花伪影和线束硬化伪影，这些伪影会使血管狭窄不易被发现。
2.6MRI
与CT相比，MRI的优势包括缺乏电离辐射，改善软组织对比度，MRI还能够显示血管和定量血流，目前正在作为检测肠梗阻引起的急性缺血的首选方式进行研究。然而，MRI检查花费高、成像时间长、图像质量多变，并且当病人发生绞窄性肠梗阻时，常因为临床症状严重而不能安静进行扫描，使得图像质量不佳。因此，MRI在大多数急性肠梗阻病人中是一种辅助成像方式，尚处于研究阶段。
2.7超声
腹部超声是一种无辐射照射的非侵入性检查，它为辐射风险较大的孕妇和儿童提供了一种替代方案，与其他成像方法相比，超声具有可实时评估肠管蠕动的优势。腹部超声诊断小肠梗阻的敏感度和特异度分别为83%和%。对于肠梗阻较严重的病人来说，超声对其的评估具有接近85%的诊断灵敏度。然而腔内气体以及腹腔本身的特点，会导致图像明显模糊，非常依赖于超声科医生的技术。因此，识别梗阻病因的能力较低。超声通常用于诊断确定的潜在病因包括腹外疝、肠套叠、蛔虫病、肠系膜上动脉综合征、异物和克罗恩病等。
超声检查中若出现以下表现，常提示有绞窄性肠梗阻。
（1）缺乏蠕动：单个肠管或一团肠管在检查时未见蠕动。
（2）肠管扩张以及充满无回声的液体：几乎无回声，扩张的肠管没有肠内容物或者腔内气体的移动，可能会出现轻微的回声或沉积物。
（3）高回声的肠系膜充血：受累肠系膜的高回声增厚，与邻近未受累肠管的肠系膜相比很难被压缩。
（4）游离腹腔积液：局限性或游离腹腔积液，积液量大于单纯性的肠梗阻。
（5）肠壁增厚：扩张肠管壁增厚2mm或收缩状态的肠管壁增厚4mm。
（6）缺血征象：彩色多普勒超声显示血流灌注减少或缺失，增强超声造影延迟显示为缺血征象。超声造影缺乏灌注或在没有灌注的增厚肠管中发现积气表明肠道损伤不可逆转。通常使用3cm的直径作为小肠扩张的阈值，但有文献记载，近端肠管直径为2.7～3.0cm是早期肠梗阻的征象。在绞窄的情况下，大都有肠系膜的增厚，但是在超声检查中往往看不到。与憩室炎和阑尾炎相似，脂肪组织周围的高回声是一种重要的征象，由于静脉充血水肿，肠系膜脂肪呈增厚和高回声，很容易在超声上发现。无回声的腔内内容物只在大约一半的病人可见，但是该征象能帮助医生快速作出正确的诊断。在约1/3的病人中，绞窄区附近没有肠梗阻的迹象，绞窄肠管的扩张可能不存在或轻微。
3结语
目前为止，诊断绞窄性肠梗阻的几种不同影像学检查中，CT仍然是帮助预测绞窄性肠梗阻的最佳方法，文献报告敏感度为75%～%，特异度为61%～%。腹部平片作为腹部急诊的初步影像学检查，由于无法提供梗阻原因及梗阻部位等信息，其临床应用价值有限。超声是一种无辐射照射的非侵入性检查，能实时评估肠管蠕动，为儿童和孕妇提供了一种替代方案。但是由于腹部气体存在等原因，图像质量差，识别梗阻病因的能力较低。DSA和CTA能评估绞窄性肠梗阻的急性肠系膜缺血，然而DSA检查费时并且是一种侵入性检查，因此，快速、非侵入性的CTA成为评估急性肠系膜缺血的标准检查。MRI和双能量CT可作为绞窄性肠梗阻的一种辅助成像方式，但仍处于研究阶段，其临床应用价值还须进一步探索。
专注无手术适应症癌性肠梗阻的诊疗背景--是晚期癌症患者常见的并发症之一。涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。
晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻（50%~61%）较大肠梗阻(33%~37%)常见，＞20%癌性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。一般来讲，腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。
大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。
随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高，成为棘手的临床难题。患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力，也给医生带来技术和情感等方面的诸多挑战。
年，国内发表了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》，迄今总体进展不大；
传统的观点仍然坚持癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，癌性肠肠梗阻治疗目标是改善生活质量，治疗原则为个体化姑息治疗，治疗方法有手术治疗、药物和其他姑息治疗。
癌性肠梗阻姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食，部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而，手术死亡率和并发症发生率均很高，而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说，有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中，而且还要花费不菲的医疗费用。
由于癌性肠梗阻梗阻部位常为多发，易合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶性循环，病情重，预后差。
迄今为止，林林总总研究数十年，结论仍然为：
单病种·多学科·特色·诊疗平台针对癌性肠梗阻发病率高、治疗方案选择困难、预后差等临床现状，为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦，河南中医院在国内率先设置，为癌性肠梗阻多学科融合精准治疗提供了良好的学术探索与诊疗服务平台。
河南中医院集临床、教学、科研为一体，拥有丰富成功经验的肿瘤中西医结合医疗专家团队，医护人员25人，高级职称5人，中级职称5人，护理人员15人，配备先进诊疗设备。
以中西医融合治疗为原则，控瘤为本，标本兼治，强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充，全面实施的舒适医疗服务模式，让病人在治疗、康复过程中享受愉悦体验，为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。
团队由河南中医院邓运宗医生领衔，其从事肿瘤临床科研工作30余年，掌握先进的诊疗技术和经验，师承广州中医药大学首席教授、中医肿瘤学家、国医大师周岱翰先生，充分将现代技术与传统医学相结合，对恶性肿瘤及癌性肠梗阻的中西医结合个体化治疗有独特见解及较深造诣。
门诊位于一号楼2楼肿瘤科门诊3诊室，主诊医生为邓运宗医生，挂号方式可以通过网上挂号预约，医院门诊挂号。
病房设置于5号楼5楼，目前设置床位33张。
特色技术--柔性融合诊疗技术不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率，不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性治疗中获得可观的收益甚至治愈的希望，学科进步目标也正是要改善部分患者的结局。
基于肿瘤腹部转移的重要进展与癌性肠梗阻发生时的生物学特性及病理生理改变的关联性，癌性肠梗阻临床治疗理念变革的时机已经来临，现有理论及临床实证的资料亦足以支撑治疗模式的改变，故致力解决这一临床难题的癌性肠梗阻专科建立应在情理之中。
河南中医院邓运宗团队
在“肿瘤舒适医疗”原则指导下，
提出经审慎选择的病人，
可以治愈行治疗为出发点，
力求最大限度的生存获益；
河南中医院依据相关学科进展与临床探索，提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--
主要内容涵盖肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗、柔性肿瘤控制技术，以及相关技术高度个体化综合治疗方案的设计与有机融合，优势是选择适宜临床路径，实施基础疗法支持下的肿瘤控制治疗。
是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术，重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。
临床诊疗策略为：
专心成就专业在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、新型抗肿瘤措施的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入、多种特色癌性肠梗阻治疗技术日益成熟等多种因素的促动下，癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路，将为其带来更大的临床获益。
舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人期待，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。
河南中医院
提出并实施舒适医疗策略
实现了最小创伤化控制肿瘤
和病人整体最大化获益的统一
癌性肠梗阻专科特色诊疗
是舒适医疗在临床实践中的又一体现
-