我们今天来学血病辩证。
?二、血病辨证
血病的主要病理变化为血液不足，或血行障碍，其常见证型有血虚证、血脱证、血瘀证、血热证与血寒证。
(一)血虚证
血虚证是指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色淡白，脉细为主要表现的证。
面色淡白或菱黄，眼睑、口唇、爪甲色淡，头晕眼花，心悸，失眠多梦，健忘，肢体麻木，妇女经血量少色淡、惩期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。
导致血虚的原因，主要有两个方面：一是血液耗损过多，主要见于各种急慢性出血；或久病、重病耗伤阴血；或思虑过度，暗耗阴血；或虫积肠道，耗吸营血等。二是血液生化乏源，可见于禀赋不足；或脾胃运化功能减退；或进食不足；或因其他脏腑功能减退不能化生血液；或瘀血阻络，新血不生等。
血液亏虚，不能濡养头目，上荣舌面，故面色淡白或蒌黄，口唇、眼睑色淡，头晕眼花；血虚心失所养则心悸，神失滋养则失眠多梦；血少不能濡养筋脉、肌肤，故肢体麻木，爪甲色淡；女子以血为用，血虚致血海空虚，冲任失充，故月经量少色淡、惩期甚或闭经；舌淡苔白，脉细无力均为血虚之象。
血虚证临床主要见于心血虚证和肝血虚证，或心肝血虚证，并可有血虚肠燥证、血虚肤燥证、血虚生风证等。
血虚可与气虚、阴虚、血瘀等相兼，形成气血两虚证、阴血亏虚证、血虚夹瘀证。血虚进一步发展可致血脱。
面、睑、唇、舌色淡白，脉细等为主要表现。
(二)血脱证
血脱证是指突然大量出血或长期反复出血，致使血液亡脱，以面色苍白、心悸、脉微或为主要表现的证，又称脱血证。
面色苍白，头晕，眼花，心悸，舌淡或枯白，脉微或，且与血虚症状共见。
大量失血以致血液突然耗失，诸如呕血、咯血、便血、崩漏、外伤失血、分娩过程中的大量出血等；或因长期失血、血虚进一步发展，导致血液亡脱。血液亡脱，脉络空虚，不能荣润舌、面，故面色苍白，舌淡或枯白；血液亡失，心脏、清窍失养，则见心悸，头晕，眼花，脉微或。血脱常伴随气脱、亡阳。
有血液严重耗失的病史，面色苍白、心悸、脉微或乾等表现共见。
气脱证、血脱证、亡阳证、亡阴证，皆属疾病发展到濒危阶段的证，且常可相互影响而同时存在，临床不易严格区分，诊断时主要是辨别何种亡脱在先。亡阳、血脱、气脱均可见面色苍白、脉微；亡阴、亡阳、气脱均有汗出的特点。亡阴证有身热口渴的特征，亡阳证以身凉肢厥为特征，气脱证以气息微弱尤为突出，血脱证有血液大量耗失的病史。
(三)血瘀证
血瘀证是临床非常常见的一个证型，很常见。现在血瘀研究最多。什么是血瘀呢？是讲的瘀血内阻，血液运行不畅，也可能是全身的血液运行，也可能是局部的血液运行不通畅的一种表现。在这里，认为瘀血和血瘀这两个概念不完全相同。瘀血是讲血液停留在那个地方，具体的那个血瘀，那是瘀血。血瘀是讲因为有瘀血以后，所形成的这种证候，我们叫做血瘀证。血液运行不畅，也可能是有瘀血在那个地方停留，也可能不是瘀血停留，而是运行不畅所出现的这样的证候，叫做瘀血证。血瘀是一个证候，瘀血是讲的这种具体的物质，血液停留在那个地方的物质，概念上有这样一种区别。它(血瘀证)的表现我们归纳起来有四大表现。一大表现是疼痛。有瘀血的时候，会出现疼痛。这个疼痛的特点，它是刺痛、固定不移、拒按，并且夜间可能还严重一些。为什么会在夜间严重一些呢？因为夜间的血液运行要缓慢一些，所以血瘀可能就更明显了，血液运行障碍、运行不通可能就更明显一些，因此夜间比白天可能痛的更厉害一些。它具有这么四个方面的特点。刺痛、固定不移、拒按、夜间痛甚，这是血瘀证的疼痛的特点。第二个是有肿块。在体表的，当然我们可以发现，骨折、或者哪个地方体表受伤了以后，它的局部有青紫色的包块；体内你看不到这种青紫色的包块，但是可以用触诊，特别是腹部，如果有瘀血的话，可能触到有包块，质比较硬、推的时候不太容易移动，这都是相对的，相对来说它质比较硬一些，特别是和气相比，它就硬一些、推之不移，这是它的特点。第三个是出血，有瘀血阻塞脉道，而导致血不能够循行，血管里面出现了各种出血。出血的特点是色紫暗，有血块，或者是从大便出来，那么里面长期的血液出来以后，没有排出来，和大便搅在一起，可能成为暗黑色、柏油状这样的大便，或者是妇女的崩、漏。这都有可能是血瘀。它的特点就是它不是马上出出来，马上出出来了，那就还没有形成瘀，它就是没有出出来、有一段时间，因此颜色暗一些，或者是凝固成块了。再一个就是色、脉征。就是在望诊上面，或者在脉诊上，有一些体征，当然包块也是体征，出来的血也是一种体征，也是一种表现。这里面讲的色、脉征，多半是讲的望诊上面有一些特殊的改变，面色黧黑可能是有血瘀，也是可以作为血瘀的指标之一，但是这都不是绝对的，不是说面色黧黑的人，凭这一条就可以诊断为血瘀，面色黧黑的时候要考虑血瘀的问题；唇甲青紫，面部、嘴唇、指甲颜色比较紫暗，有缺氧的表现，缺氧，那就是血液运行不畅了；皮下有紫斑，青紫色的斑块，看看这个皮下青紫色的斑块，有时候那个阴斑，脾不统血也可能出现这种情况，脾不统血一般是没有外伤，无缘无故自己出现一些青紫色的斑块、阴斑，这一个紫斑多半是讲外伤以后，哪个地方受伤了、跌伤了、被人打伤了、撞伤了，有明显的外伤病史，而又出现这种青紫色的斑块，那当然是有血瘀的表现；肌肤甲错我们讲过；腹露青筋，鼓胀的病人，腹壁上青筋暴露；还比如说那个颈脉，颈的静脉也非常暴露，是不是呀？还有下肢的青筋腿—下肢的静脉曲张，那些反正都是有血液运行不畅的表现；丝状红缕，皮肤上出现红色的血丝，实际上是毛细血管扩张，西医把(这)个典型症状叫做蜘蛛痣，中医属于丝状红缕，就是像红的丝线缠绕，互相缠绕在一起，西医典型的是什么(样子)？有一个红色的点点，那是一个血管，用一个大头针的针柄，或者一个火柴棒，把那个红点点按一下，那些周围的红丝没有了，你一松，那个红点出现了，周围也出现了红丝，西医叫做蜘蛛痣，像一个蜘蛛样的，有很多的脚、红色的丝，我们叫做丝状红缕；或者舌下有紫色的斑点，舌下络脉的曲张、增粗，我们望舌诊的时候，看到的那个舌象络脉非常之粗，有的还有颈脉的曲张、怒张这样的情况；脉搏上，可现什么脉呢？常见的是细涩脉，或者是结脉、代脉，甚至无脉，比如说脱，脱痘的病人就是那个动脉已经闭塞、坏死，所以脱的病人那个下肢就没有脉搏跳动，没脉搏跳动，也是血液运行障碍了，因此也属于瘀血。这是我们常见到的，可以见到这样一些表现。现在我们可以做很多检查，比如说甲皱微循环、舌尖的微循环、眼底的观察，眼科观察眼底，眼底的血管也曲张，或者是甲皱微循环上面曲张、扭曲，像发夹、像女同志的发夹一样的，血液流得慢，血球在那个上面看到成块一样的，等等这些表现，这都是血瘀证的表现、血瘀证的指标，如果把这些东西都找出来，那是很多了，很多指标，因此现在研究血瘀证的，百分之七、八十的都是血瘀，他认为这个病人，他要研究血瘀证很多都是血瘀，为什么呢？它在这个方面，特别是在那些微小的变化上，很可能都有一些改变，比如说甲皱微循环，很可能很多人都出现了血液运行不畅，或者是舌下静脉曲张等等，这些指标他收集得很多，因此它的量就更加、比较高了，一高了以后，凡是来检查的病人，百分之七、八十的都有血瘀。应该说没有那么高的血瘀，因为它的指标很多，把这些指标都收集起来，在一个人身上，他总多多少少可以发现一些指标，因此，觉得这都是有血瘀了，病人都有血瘀。血瘀的原因。最常见的是外伤，也可能是直接伤到外部，躯体上骨折、皮下组织血管破了，出现瘀阻、瘀块了。也可能是伤到内部的血管，比如说跌伤以后，内脏破裂了，脑震荡、脑子里面出血了，都可能是血瘀。因此，外伤跌仆等等可能是导致血瘀的一个原因。第二个，气滞而血行不畅。第三个，血寒、血热都可以导致，血寒，寒则血凝；血热的时候又可以导致血液壅聚在一起，血热，应该本来是血液加速运行，但是气血都加速运行、都壅集在那个地方，比如说生疮、疮疡，那就是局部的气血太多了，都壅集在这个地方，让它挤在一起，慢慢让它腐烂，血液浓缩，也可以导致。(第四，)湿热、痰浊、砂石等阻塞在里面，使血液运行不通畅。第五个，气虚、阳虚运血无力，可以导致。常见的血瘀的原因有这么一些。因此，我们觉得这个血瘀证的研究，你孤立地研究血瘀，很可能、确实好多病人都可能有血瘀。因为这个血瘀，它本身是一个病理产物，是一个血液运行不畅，为什么会血液运行不畅的？它可能是寒凝血瘀，也可能是气滞血瘀，也可能是阳气亏虚，不能推动血液运行，所以这个时候只固定地看到血瘀，阳气亏虚不能运行血瘀，你不温阳、补气，你跟他写行血化瘀，恐怕解决不了问题，这种认识也不符合我们中医的原理。我们讲，要造血瘀动物模型的话，起码要造五个血瘀的动物模型，起码要有五个，一个血瘀的动物模型不行，一个，起码外伤、损伤，直接的跌打，这是一个吧，你要造这种动物模型；第二个，寒凝血瘀，这是很常见的，你必须造一个寒凝的血瘀动物模型吧？第三个，热毒、血热，它有运行障碍，形成痈肿、疮脓，它有血瘀，里面也有血瘀；第四个，阳虚或者气虚，你必须造一个吧？必须造一个；另外，你还可以造痰、湿热等等这些阻塞了以后，栓塞了、阻塞了，你还(要)造这样的动物模型。因此说我们讲这个血瘀，你要只从几个指标上看，唉呀，这个微循环有障碍呀，那一个舌质又紫暗一点，或者脉搏又涩，你没有找它的原因是什么，它有很多原因可以导致的。这些原因，都可以导致血行不畅、血液运行不通畅，就可能出现血瘀的证候。血瘀证，它的关系：经常可以和气滞在一起，气滞血瘀或者血瘀导致气滞，两个可以互为因果，气滞了，气机不通畅，可以导致血行不畅，血行不畅，本身又导致气机不畅。可以和痰、热在一起，瘀痰或者痰瘀证，或者瘀热证，可以在一起。血瘀可以导致血虚，还可以导致水停。这就是说血瘀它不是一个动态的过程、它是一个病理产物，瘀血是病理产物，这种病理产物，是当出现了血瘀的时候，又可以导致其它的病理变化出现。因此我们辨证的时候，就不要只找这个病人有血瘀没血瘀，就是说要看看这个病人，整个来看，他是不是血瘀是最突出的矛盾。比如说上次我们做性格测验的时候，信度测试，人格测评的时候，就要问几个问题，你是不是一辈子没讲过假话？你是不是背后没有说过别人的闲话？哪个人没有说过(假话)，谁人背后不说人，谁都有点，那你说这个人很坏！总是背后说人坏话，那人人都是坏蛋，是不是呀。所以我们讲血瘀，就看他有没有这个指标改变，可能他在哪个地方都可能找得到一点指标，找出来都说他是血瘀！是不是呀？就看是不是这个人他一辈子专门说假话、专门说坏话，那真是个坏人，有的人他有的说一两次的假话，那你说他就(坏)了！因此，我们说这个血瘀的问题，我说现在研究这个血瘀，有这样一种倾向，就是说不是从全身辨证来看，不是看这个血瘀在整个(病情中)它是不是构成了主要矛盾，而是找到它有了一个指标，就说你有血瘀，有了一点改变，就说你血瘀，当然百分之七十、八十的病人都有血瘀。我们判断，怎么判断是血瘀呢？一个是有导致瘀的原因，原因很多，外伤、寒凝、气滞、痰阻、热扰、阳虚、气虚等等都可以导致，再就是它具有四个特征，疼痛、肿块、出血、色脉改变等等这样的一些改变，(这)就是诊断血瘀的根据。
血瘀证是指瘀血内阻，以疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现的证。
有疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征等表现。其疼痛特点为痛如针刺、痛处拒按、固定不移、常在夜间痛甚。肿块在体表者，色呈青紫，在腹内者触之坚硬，推之不移。出血的特点是出血反复不止，色紫暗或夹有血块。瘀血色脉征主要有面色黧黑，或唇甲青紫，或肌肤甲错，或皮肤出现丝状红缕，或皮下紫斑，或腹露青筋，舌质紫暗、紫斑、紫点，或舌下络脉曲张，脉涩或结、代等。
凡离经之血未能及时排出或消散，停留于某处；或血行不畅，雍過干经脉，以及瘀积干脏腑组织器官之内，呈凝滞状态，失却生理功能者，均属瘀血。形成瘀血的原因很多，或外伤、跌仆及其他原因造成的体内出血，离经之血未及时排出或消散，蓄积而成；或因气滞血行不畅，以致血脉瘀滞；或因寒血脉凝滞；或因热血液浓缩壅聚；或因湿浊、痰浊、砂石等实邪阻塞脉络，血运受阻；或气虚、阳虚推动无力，血行缓慢；或血脉空虚，血行迟缓等，终致本证的发生。
气血运行受阻，不通则痛，故有刺痛、固定、拒按等特点；夜间阳气内藏，阴气用事，血行较缓，瘀阻更甚，故夜间痛甚；血液瘀积不散，凝结成块，滞留于体表则色呈青紫，滞留腹内则触之坚硬，推之不移：疼血阻塞脉络，阻碍血液运行，终致血涌络破，血不得循经而外溢，排出体外者，则见出血；停聚体内者，凝结为瘀，又堵寒脉络，成为再次出血的原因，故由瘀血引发的出血，其特点是反复不止，色紫暗或夹有血块；血行障碍，气血不能濡养肌肤，则见皮肤干涩，肌肤甲错；血行瘀滞，则血色变紫、变黑，故见面色黧黑，唇甲青紫；脉络瘀阻，则见舌下络脉曲张，皮肤显现丝状红缕，皮下紫斑，腹露青筋；舌质紫暗，或见紫斑、紫点，脉涩或结、代，均为瘀血之征。
根据瘀血阻滞部位的不同，临床常见的血瘀证有心脉痹阻证、瘀阻脑络证、胃肠血瘀证、肝经血瘀证、瘀阻胞宫(精室)证、瘀滞胸隔证、下焦瘀血证、瘀滞肌肤证、瘀滞脉络证、瘀滞筋骨证等。
血瘀与气滞可互为因果，或相兼为病，形成气滞血瘀证或血瘀气滞证，简称瘀滞证。血瘀可与痰、热等相合为病，而成痰瘀互结证、瘀热互结证。瘀血内阻还可导致血虚、水停等病理改变。
综上所述，血瘀证具有病变范围广泛、病理变化多样、临床表现错综复杂的特点，临床时只要善于抓住其基本的病理环节和临床特征，即能做出正确诊断。
疼痛、肿块、出血与肤色、舌色青紫等表现共见。
(四)血热证
血热证是指火热炽盛，热迫血分，以出血与实热症状为主要表现的证。
咳血、吐血、细血、尿血、便血、崩漏，女子月经量多或月经先期，血色鲜红，质地黏稠，舌红绛，脉弦数。
多因外感热邪，或因情志过极、过食辛辣燥热之品等因素，化热生火，侵扰血分所致。热邪灼伤血络，血不循经，而致出血。由于火热所伤脏腑不同，其出血的部位各异。肺络伤则咳血；胃络伤则吐血；肾及膀胱络脉伤则尿血；肠络伤则便血；紐血又有鼻纽、齿纽、舌、肌之分，皆与所属脏腑火热炽盛，络破血溢有关；胞络受损，则见崩漏，女子月经量多或月经先期；邪热煎熬，使血液浓缩壅聚，故血色鲜红，质地黏稠；舌红绛，脉弦数，为血热炽盛，血流涌盛之象。
血热证在外感热病和内伤杂病中皆可见之，这里主要论述的是内伤杂病的血热证，外感热病的血热证，可参阅“卫气营血辨证”中的血分证。
出血与实热症状共见。
(五)血寒证
血寒证是指寒邪客于血脉，凝滞气机，血行不畅，以拘急冷痛、形寒、肤色紫暗为主要表现的实寒证。
手足或局部冷痛、肤色紫暗发凉，形寒肢冷，得温则减；或少腹拘急冷痛；或为痛经，或月经惩期，经色紫暗，夹有血块；舌淡紫，苔白润或滑，脉沉迟或弦紧或涩。
多因寒邪侵犯血脉，或阴寒内盛，凝滞脉络，血行不畅而致本证。寒凝血脉，脉道收引，血行不畅，致手足络脉瘀滞，气血不达于局部，故手足或局部冷痛、肤色紫暗发凉；寒邪遏制阳气，阳气不达肌肤与四肢，失于温煦之职，故形寒肢冷，得温则减；寒滞肝脉，则少腹拘急冷痛；寒凝胞宫，经血受阻，故痛经，或月经惩期，经色紫暗，夹有血块；舌淡紫，苔白润或滑，脉沉迟、弦紧或涩，为阴寒内盛，血行不畅之征。
临床上常见的寒滞肝脉证、寒凝胞宫证、寒凝脉络证等，均属于血寒证的范畴。
拘急冷痛、形寒、肤色紫暗、妇女痛经或月经惩期与实寒症状共见。
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