患儿，女，9岁，25.5kg，确诊新型隐球菌脑膜脑炎。确诊后即开始两性霉素B抗真菌治疗，因颅高压，入院第13天行侧脑室外引流术。入院第92天，患儿脑脊液及侧脑室引流液多次正常，墨汁染色及真菌培养阴性，行脑室腹腔分流手术。术后患儿出现恶心、呕吐，进食差，查体出现窦性心律不齐，心动过缓。测血钾降至2.1~2.3mmol/L，予3‰含钾液ml/天静脉补钾，后症状加重，不能执行口服补钾。患儿血钾仍进一步下降至2.0mmol/L，提高静脉补钾至4.5‰含钾液~ml/天，回升至2.37mmol/L。为缓解患儿低钾血症及纳食差引起的消耗，开始静脉营养并加强补钾治疗，予5‰含钾液1ml/天静点2天。患儿纳食逐渐好转，继续补充3‰含钾液及氯化钾溶液15mlTID口服，患儿血钾回升至3.1mmol/L。
时间：年7月3日
主讲人：裴琳医生
参加人员：感染内科全体医护
低血钾与高血钾症
一、低血钾症
血钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症。
1.病因：
(1)钾摄入减少：长期禁食或进食减少；
(2)钾丢失过多：1)胃肠道：较长时间腹泻、呕吐、胃肠引流，导泻或肠瘘。2)肾：如多尿（长时间用利尿药、渗透性利尿、急性肾功能衰竭利尿期）、肾小管疾病、醛固酮增多症、代谢性碱中毒。3)出汗。
(3)钾向细胞内转移：代谢性碱中毒；细胞修复，糖原合成。
2.临床表现：
(1)神经、肌肉生理功能障碍：骨骼肌：轻症表现为四肢无力，腱反射减弱，严重时引起肢体瘫痪，腱反射消失，进一步引起呼吸肌瘫痪而危及生命；平滑肌：肠麻痹可致腹胀，功能性肠梗阻，肠鸣音消失，也可引起膀胱尿潴留；心肌：心肌收缩力弱，心音低钝，可致低血压；
(2)心电图改变及心律紊乱：ST段下降，T波低平、增宽，甚至双向或倒置，U波明显及QT间期延长；易发生心律失常，如早搏，异位心动过速。
(3)慢性低血钾的影响：可使肾小管上皮细胞发生空泡性改变，日久可致肾硬化或间质纤维化，肾小管重吸收障碍，进而导致多尿，夜尿；低钾血症还可影响蛋白质代谢，减少生长激素分泌，可使患儿发生生长发育障碍，尤其以Bartter综合征明显。
3.治疗：
祛除病因，及时补充钾盐，不可快速补钾。以氯化钾最为常用，轻、中度低钾血症可采用10%氯化钾溶液，每日剂量为~mg/kg，分4~6次，因细胞内钾恢复较慢，体内缺钾一般需要2-3天补足至正常。口服困难或低钾严重，出现呼吸机麻痹，明显心率紊乱时可采用静脉补钾，一般为-mg/(Kg.d)。静脉用药应注意氯化钾浓度和静脉滴注速度：外周静脉输注含钾液浓度不超过40mmol/L（0.3%）；中心静脉可达80mmol/L（0.6%）；应以输液泵均匀持续滴注，补钾速度应小于0.2-0.3mmol(kg.h)，时间不应短于6-8h，禁忌直接静脉推注；潜在致命性心律紊乱或呼吸肌麻痹时，速度最大可至1mmolK+/(kg.h)，整个治疗过程应在严密的心电监护下进行；应遵循“见尿补钾”的原则。注：1ml15%钾溶液=2mmolK+
二、高钾血症
血钾大于等于5.5mmol/L称为高钾血症。
1.病因：
(1)钾摄入过多：高浓度迅速从静脉注入钾盐。
(2)钾由细胞内转移至细胞外：1）内分泌影响：胰岛素不足，β2肾上腺受体抑制剂及醛固酮减少；2）代谢性酸中毒；3）组织损伤；4）周期性麻痹高钾型；
(3)尿排钾减少：常是引起高钾血症的根本原因。
2.临床表现：
(1)神经、肌肉症状：全身肌肉无力，甚至瘫痪。下肢骨骼肌最早受累。
(2)心电图异常及心律紊乱：早期表现为T波高耸、变窄，进一步可引起R波降低，S波变深，ST段降低，QRS增宽，PR及QT间期延长，继之可出现P波低平、增宽。急性高血钾易诱发严重心律紊乱：窦性心率过缓，窦性停搏，房室传导阻滞，结或室性自律性心律，室性心动过速及室颤。
3.治疗：
(1)紧急处理：血钾大于等于7mmol/L，临床出现肌无力症状和心电图改变时，可用以下方法进行紧急处理，但仅可维持数时，为进一步降低血钾治疗争取了时间。
1)钙剂：10%葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg，缓慢静注（2-10分钟以上），过程中监测心电图，如有心率下降，立即停止。该方法可改善心肌除极和收缩；
2)胰岛素加葡萄糖：10%葡萄糖溶液5-10ml/kg，4g葡萄糖加1单位葡萄糖，2小时以上静点，过程中监测血糖情况防治低血糖。该方法促使钾迅速进入细胞内；
3)碳酸氢钠：1.4%碳酸氢钠1-2mmol/kg静点，该方法尤其适用于因碳酸氢钠丢失引起的代谢性酸中毒；
(2)其他治疗：
1)限制钾摄入，减少钾吸收；
2)促进钾自尿中排出：扩容，袢利尿剂（呋塞米）；
3)减少细胞内血钾外流：如纠正缺氧、控制感染；
4)透析：该方法适用于严重的高钾血症，尤其是合并有进行性肾功能不全、机体高代谢状态及严重组织坏死时。
双语导读主持人：冯文雅
本周新词
hypokalemia[ha?p??k?li:mj?]低钾血症
potassium[p??t?si?m]钾
rhabdomyolysis[r?bd??ma???l?s?s]横纹肌溶解
hyperkalemia[ha?p?k?li:m??]高钾血症
arrhythmias[?r?θm??s]心律失常
Hypokalemiamayresultfromincreasedrenallosses,increasedextrarenallosses,redistribution,orprolongeddecreasedintakeofpotassium.Hypokalemiaproducesfunctionalalterationsinskeletalmuscle,smoothmuscle,andtheheart.Rhabdomyolysisisaserious