叶颖江教授
叶颖江，高志冬，祝丽宇.结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的共识与争议[J].中国实用外科杂志,,39(12):-.
结直肠癌急性肠梗阻一期切除
吻合的共识与争议
叶颖江，高志冬，祝丽宇
中国实用外科杂志,,39(12):-
摘要急性肠梗阻是结直肠癌病人行急诊手术常见的原因之一，预后通常较差。手术是解除梗阻、挽救病人生命最重要的方法。一期切除吻合术可通过一次手术完整切除肿瘤、恢复肠道的连续性、避免分期手术并发症并减少疾病负担，理应为最理想的手术方式。但由于尚存在一定的手术技术难点、吻合口漏发生的风险等原因，目前在手术探查时能否首选行一期切除吻合尚存争议。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.）
作者单位：医院胃肠外科医院外科肿瘤研究室北京市结直肠癌诊疗研究重点实验室，北京
通信作者：叶颖江，E-mail：yeyingjiang
pkuph.edu.cn近年来结直肠癌的发病率逐年升高，结直肠癌致急性肠梗阻的发生率可达10%～20%，通常预后较差，最常见的梗阻部位为乙状结肠，老年及晚期肿瘤病人多见［1-3］。此类病人在诊治上首先要考虑解除梗阻，目前有多种手术策略可选择，其中一期切除吻合术为最理想的手术方式，可以通过1次手术完整切除肿瘤、恢复肠道的连续性、避免分期手术并发症及疾病负担、减少分期手术或永久性肠造口对病人的影响。但出于术中尚存在技术难点、术后吻合口漏风险等原因，目前在手术探查时能否行一期切除吻合尚存争议。本文结合文献报道及笔者所在中心的经验，对结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的吻合口漏、手术中涉及的技术难点、肿瘤学预后及远期并发症的共识与争议进行阐述。1结直肠癌致急性肠梗阻的治疗原则治疗的首要目的是解除梗阻，恢复肠道通畅性，及时挽救病人生命，减少围手术期并发症及降低病死率，同时须兼顾改善病人的肿瘤学预后及生活质量。在手术处理上，须综合考虑病人的梗阻部位、近端肠管情况、有无近端肠穿孔、一般体力状况、合并症、肿瘤大小、分期及治疗目标等情况。手术方式包括一期切除吻合术、联合保护性造口的切除吻合术、Hartmann手术、结肠襻式造口术、三期手术等。2一期切除吻合与吻合口漏吻合口漏是结直肠癌急性肠梗阻病人能否行一期切除吻合须重点考虑的因素之一。吻合口漏是结直肠手术最为严重的术后并发症之一，可导致腹腔内感染、住院时间延长，严重者可导致死亡。既往观点认为结直肠癌，尤其左半结肠、直肠急性肠梗阻病人急诊行一期切除吻合的吻合口漏及术后并发症发生率、术后病死率远高于择期手术病人［4-6］。目前已达成了普遍共识，对于梗阻位于右半结肠的急性肠梗阻病人，在肿瘤可切除时，通常推荐一期切除吻合术。
20世纪50年代，文献［7-8］提倡梗阻位于右半结肠的病人宜行一期切除吻合术。Smithers等［9］认为，急诊行右半结肠的一期切除吻合较择期手术病人来说，其术后病死率并未显著增加，分别为7%和5.3%，急诊时吻合口漏的发生率可达10.5%，较择期手术病人的3.2%明显增加，但在行根治性手术的病人中，急诊手术的吻合口漏发生率与择期手术相比未见明显差异，且急诊行根治性右半结肠切除后发生吻合口漏的病人中并无死亡。Bokey等［10］的数据表明，急诊行右半结肠一期切除吻合的吻合口漏发生率为0.5%～4.6%，虽较择期手术时的0.5%～1.4%升高，但仍在可接受的范围内，其升高原因可能是由于肿瘤分期更晚导致［9］。右半结肠梗阻可选择的术式相对较少，回肠-结肠吻合的难度也相对较小，吻合口漏发生率在可接受的范围内，对于梗阻位于右半结肠的急性肠梗阻病人，目前已达成了普遍共识，在肿瘤可切除时，最恰当的治疗方式是一期切除吻合术［11-12］。
一般而言，对于单纯性左半结肠及直肠梗阻，在无穿孔、病人一般状况尚可时，可行一期切除吻合术，但其具体的适应证仍存在争议。
梗阻位于左半结肠时，闭襻性肠梗阻更为多见，早期研究显示一期切除吻合术后的并发症发生率、病死率均较高，近30年来随着手术技术、器械、抗生素等的不断发展，其手术方式发生了较大的改变［4，13-14］。既往的观点认为，清洁的肠道是避免术后发生吻合口漏的重要因素［15］，年Dudley等［16］采用术中结肠灌洗的技术清洁急性结肠梗阻拟行一期切除吻合病人的肠道，这一技术会增加20~60min的手术时间，在灌洗过程中有污染腹腔的可能。文献［17］报道显示其吻合口漏的发生率约为4%。近年来临床试验及Meta分析显示，肠道内存在粪便并不增加吻合口漏发生率，也不增加吻合口漏的严重程度［18-20］。左半结肠梗阻急诊行一期切除吻合术较分期手术的病死率低，吻合口漏的发生率为2.2%～12.0%，而择期手术的吻合口漏发生率为2%～8%［21-25］。一期切除吻合的主要优势在于避免二次手术，二次手术的术后并发症率可高达50%，分期手术的吻合口漏发生率较一期吻合并未明显减低，另外，多达半数的病人并未能接受还纳造口手术［26-28］。Lee等［29］的研究表明急诊右半结肠切除和左半结肠切除的术后病死率分别为7.3%和8.9%，术后吻合口漏的发生率分别为5.2%和6.9%，差异并无统计学意义，文献［11，30］也得到相似结论，无论左半结肠还是右半结肠一期切除吻合的吻合口漏发生率均在5%左右。一般而言，对于单纯性左半结肠及直肠梗阻，无穿孔、病人一般状况尚可时，可首选一期切除吻合术。另外，是否行一期切除吻合，需要从病人及医生两方面综合考虑，当病人高龄、美国麻醉医师协会（ASA）评分≥3分、梗阻近端肠管存在穿孔、一般状况差、分期较晚、肿瘤较大、预期寿命短时须慎行一期切除吻合术，当医生经验不足、医院条件无法满足围手术期治疗需求时，不建议行一期切除吻合术［31-33］。当梗阻位于中低位直肠时，须综合考虑病人拟行的治疗策略，如肿瘤仅存在局部进展可先行放化疗时，可优先考虑结肠襻式造口术，以缩短病人距放化疗的时间。
一期吻合后行保护性造口是否会降低吻合口漏的发生率，目前尚存争议。保护性造口实际上并不会避免吻合口漏的发生，但其确能降低吻合口漏的严重程度，减少再次手术干预的比例［28，34-36］。
3一期切除吻合的技术难点对于梗阻位于右半结肠的病人，一期切除吻合术的难度较小，原因如下：（1）肝曲相较脾区更易于游离，右半结肠切除术更易于掌握。（2）梗阻近端扩张的结肠可随手术完全切除，梗阻远端结肠水肿不明显。（3）小肠的活动度好，且回结肠吻合的血运好。对于梗阻位于左半结肠及直肠的病人，一期切除吻合的难度较高，原因如下：（1）因回盲瓣的存在，梗阻多为闭襻性。（2）左半结肠肠道细菌更多。（3）梗阻近端的肠管较梗阻远端管径明显水肿、管径增大。（4）脾区游离风险较高。（5）术中易发生损伤边缘弓导致吻合口血运差。一期切除吻合术的关键在于减少吻合口漏的发生，吻合口无张力、血运好是关键。技术问题主要在于：（1）手工吻合、吻合器吻合的选择。（2）端端、端侧、侧侧吻合的选择。（3）术中肠管减压方式的选择。
吻合器吻合受手术医师缝合技术的影响小，急性肠梗阻病人行一期切除吻合的过程中，应尽量缩短手术时间、减少出血及创伤，建议优先使用吻合器进行吻合。
对择期的一期切除吻合术来说，Choy等［37］的Meta分析显示，回肠-结肠手工吻合的吻合口漏发生率较吻合器吻合明显升高（6.7%vs.1.3%），结直肠吻合口漏的发生与采用吻合器吻合还是手工吻合无明显关系（13.0%vs.13.4%）［38］。但近期来自丹麦的研究回顾了—年间例右半结肠癌行回肠-结肠吻合的病人，发现吻合器吻合较手工吻合的吻合口漏发生率升高两倍（5.4%vs.2.4%），此种差异在多因素分析及倾向评分匹配后仍旧存在［39］，Gustafsson等［40］的回顾性研究也有类似结论，吻合器吻合的吻合口漏发生率为2.4%，手工吻合为1.2%，经多因素分析后，吻合器吻合为吻合口漏的惟一独立危险因素。有观点认为，因肠管水肿，吻合器吻合可能并不适用于急诊一期切除吻合的病人［41-42］。但Catena等［43］的前瞻性随机对照研究结果表明，例急诊手术病人中，有例接受吻合器吻合，95例接受手工吻合，两组病人的吻合口漏发生率、术后并发症发生率、术后病死率未见明显差别，并且吻合器组的手术时间较手工吻合组缩短约58min。Naumann等［44］的Meta分析表明，在急诊开腹探查的病人中，吻合器吻合与手工吻合的吻合口漏发生率并未见明显差异。
右半结肠急性肠梗阻病人行一期切除吻合时，推荐行端侧或侧侧吻合；左半结肠及直肠病人中，推荐行端侧吻合。
关于吻合方式的选择，对右半结肠梗阻的病人来说，急诊行回肠-结肠吻合时，推荐行端侧或侧侧吻合，有利于减少因回肠肠管与结肠肠管直径差异所带来的相关并发症。而对左半结肠、直肠梗阻的病人来说，因梗阻近端肠管的扩张、水肿、组织糟脆等原因，采用端端吻合的吻合口漏发生风险相较于采用端侧吻合更高，端侧吻合能有效减少吻合口漏的发生，并且可减少对水肿结肠的切开缝合及相关风险，节省操作步骤及时间。
肠管减压时，无论采用肠道灌洗还是手工减压，均安全有效，应根据医生的熟练程度及病人的耐受程度进行个体化的选择。
关于术中肠管减压的方式，目前有两种选择，一种是术中肠道灌洗，另一种是手工减压，这两种减压方式主要用于左半结肠梗阻。术中肠道灌洗的优势在于充分清洁肠道后可便于探查是否有多原发肿瘤，但术中会切除阑尾，多出一个漏口。手工减压的优势在于操作简单、耗时较短，但梗阻近端肠道水肿、糟脆，手工减压增加了近端肠管损伤的风险。两者均有污染腹腔、使感染扩散的风险。Lim等［45］通过前瞻性随机对照研究比较了两种方式的安全性，结果表明25例行术中肠道灌洗的病人术中平均耗时31min，而28例手工减压病人耗时明显缩短，仅需13min，但两者手术总时长、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间等均无明显差别。Kam等［46］的Meta分析显示在左半结肠及直肠梗阻的病人中两种减压方式的吻合口漏发生率及术后病死率差异无统计学意义。由此可见，无论是术中肠道灌洗还是手工减压，都安全有效。笔者认为，两种方式的选择应根据医生的熟练程度及病人的耐受程度进行个体化选择。
4一期切除吻合的肿瘤学预后近期的部分数据表明，结直肠癌急性肠梗阻病人行一期切除吻合术，可有更好的肿瘤学预后，但目前仍存争议。早期文献报道结直肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合的预后远远好于行分期手术的病人，5年存活率分别为48%和18%［1］，但经分析后，考虑此报道中行一期切除吻合预后较好的原因有两个，一是一期切除吻合病人中穿孔病人的比例较低，二是可行根治性手术的病人中右半结肠梗阻的病人较多，这部分病人在本系列中有最好的预后。Ohman［2］总结了—年间例急性结直肠癌肠梗阻病人的远期预后情况，结果显示共有78例病人接受了根治性手术，接受一期切除吻合的病人5年存活率为19%，而接受分期手术病人的5年存活率为35%，但两组病人基线间并不具备可比性。Runkel等［47］对急性肠梗阻行手术病人的预后进行回顾，比较了—年的57例病人及-年的54例病人的预后，结果表明年之后行根治性手术病人的3年存活率较年之前的明显升高，分别为81%和56%，5年存活率为未见显著差别，分别为41%和47%，显示手术方式对预后的提高有一定的作用，年之后该中心行一期切除吻合的比例逐渐增加，且术后吻合口漏发生的比例较年之前更低。瑞典的早期病例随访结果也得到相似结果，一期切除吻合术的5年存活率为38%，分期手术为29%［48］。上述报道时间均相对较早，随着近年来手术技术、抗生素、围手术期诊疗、术后辅助治疗的发展，相关病人的术式选择及预后较20世纪发生了一定的变化。近年在Mege等［49］对法国例右半结肠癌急性肠梗阻手术治疗方式的研究中，急诊行一期切除吻合术的5年存活率为43%，行造口术的5年存活率为41%，两者间差异无统计学意义（P=0.13）；对法国例左半结肠急性肠梗阻手术治疗方式的比较得出，一期切除吻合术较Hartmann手术及造口术的5年总存活率、5年无病存活率更高且永久造口率更低［50］。
5结语结直肠癌致急性肠梗阻病人的病情危重、分期相对偏晚，围手术期并发症、病死率及远期预后较择期手术病人差。目前对右半结肠癌所致肠梗阻，在肿瘤可切除时，一期切除吻合术为首选。对左半结肠癌及直肠癌所致肠梗阻，在病人无穿孔、一般状况尚可时，可首选一期切除吻合术。是否行一期切除吻合，须综合考虑病人的治疗目标、一般状况、肿瘤大小、医生的经验，当医生经验不足、医院条件无法满足围手术期治疗需求时，不建议行一期切除吻合术。另外在笔者看来，在手术过程中的重点是保证吻合口的无张力及血供，尽可能减少手术创伤及时间，吻合器吻合、端侧吻合、术中肠道灌洗及手工减压的应用可以提高一期切除吻合的安全性。另外在情况允许下术中使用吲哚菁绿荧光显像可观察吻合口血供，减少吻合口漏的发生［51-52］；在吻合口较低时，也可选择术毕留置肛管、术后扩肛均等措施减少吻合口漏的发生。近年来随着内镜及介入技术的发展，经肛导管、自膨式金属支架的应用，均可在一部分病人中作为一期切除吻合术前的过渡手段，但其安全性、有效性及适用人群仍须进一步探索［53］。遗憾的是，近年来与结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合相关的高质量文献较少，在临床工作中，仍须加强对相关数据的前瞻性收集、记录，及时整理，以利于产生更多循证医学证据，挑选更适宜的人群。参考文献
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