结、直肠癌（carcinomaofcolonandrectum）是常见的恶性肿瘤。中国人群与西方国家相比有特殊之处：①直肠癌比结肠癌发病率高，约（1.2~1.5）：1；②中低位直肠癌占全部直肠癌的70%，因此直肠指检显得尤为重要；③青年人（＜30岁）直肠癌比例高，约占12%~15%。上段直肠癌的生物学行为与结肠癌相似，根治性切除术后总的5年生存率与结肠癌也相近，约为60%~80%；中低位直肠癌总的五年生存率约为40%左右。（因此相较于肝癌、胰腺癌，结、直肠癌的手术治疗价值还是很高的）
一、临床表现
早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。
1.右半结肠癌（隆起型多见）
①腹痛：右半结肠癌约有70%~80%病人有腹痛，多为隐痛；
②贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%~60%的病人Hb＜g/L;
③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见（reason：右半结肠内腔大，多为液性粪便）。
2.左半结肠癌（浸润型多见）
①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便；
②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛；
③腹部肿块：40%左右的病人可触及左侧腹部肿块。
3.直肠癌
①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；
②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现；
③癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。
直肠癌症状出现的频率：便血80%~90%＞便频60%~70%＞便细40%＞黏液便35%＞肛门痛20%＞里急后重20%＞便秘10%
直肠癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。
二、外科治疗
结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm（reason：结肠癌向纵轴浸润一般局限在5~8cm之间），还应包括切除区域的全部结肠系膜。
1.结、直肠癌的内镜治疗
①套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结直肠癌；
②黏膜切除：包括内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR)和内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD)，主要用于切除消化道扁平息肉、T1期肿瘤；
③经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)：适用于距肛门16cm以内的早期直肠癌。
2.右半结肠癌的手术
右半结肠癌应包括盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌，都应行右半结肠切除术（righthemicolectomy)。无法切除时可行回－横结肠侧侧吻合，解除梗阻。右半结肠的切除范围包括末端回肠10~20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫范围包括结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结。
3.横结肠癌的手术
由于横结肠肝曲、脾曲癌在治疗上分别采取右半结肠切除术和左半结肠切除术，所以从治疗角度，横结肠癌主要指横结肠中部癌。手术方式为横结肠切除术（transversecolonresection)。切除范围包括横结肠及其系膜、大网膜，部分非居中的横结肠癌需包括部分升结肠或部分降结肠。
4.左半结肠癌的手术
左半结肠癌包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠癌。其常规手术方式是左半结肠切除术（lefthemicolectomy)。部分乙状结肠癌如癌肿小，位于乙状结肠中部，而且乙状结肠较长，也可行单纯乙状结肠切除术。常规的左半结肠切除术的切除范围应包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜。
5.结肠癌并急性肠梗阻的手术
应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌行右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先行盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，也可手术切除，一期吻合。若粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。
6.直肠癌的手术
切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm)、全部直肠系膜或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。
中低位直肠癌的手术应遵循TME的原则，其具体要求是：①直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面；②切除标本的直肠系膜完整无撕裂，或在肿瘤下缘5cm切断直肠系膜。
直肠癌根据其部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等有不同的手术方式：
（1)局部切除术：是指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
（2)腹会阴联合直肠癌切除术（abdominoperinealresection，APR)：即Miles手术，原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。
（3)直肠低位前切除术（lowanteriorresection，LAR)：即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。推荐低位吻合、超低位吻合后行临时性横结肠造口或回肠造口。
（4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：即Hartmann手术，适用于全身一般情况很差的直肠癌病人。
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾将Dixon手术改良成其他术式（如各种拖出式吻合），但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小，恢复快的优点，但对周围被侵犯脏器的处理尚有争议。故对T4的直肠癌，不推荐腔镜下手术切除。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。
施行直肠癌根治术的同时，应充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。
[1]汪建平.结肠癌[M]//陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.9版.北京:人民卫生出版社,:-.
[2]汪建平.直肠癌[M]//陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.9版.北京:人民卫生出版社,:-.
[3]汪建平.结、直肠癌[M]//赵玉沛,陈孝平.外科学上下册.3版.北京:人民卫生出版社,:-.
[4]庞艳华.结、直肠癌[M]//刘正新.奈特消化系统疾病彩色图谱.北京:人民卫生出版社,:-
“山有木兮木有枝
心悦君兮君不知”
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