执业医陪读班年实践技能第一站解读
（6）
真题演练
A1型题
1.挂线疗法应用于高位肛瘘的主要优点是（）
A.没有疼痛
B.不会造成肛门失禁
C.疗程短
D.引流好
E.简便
2.肛瘘的主要症状是（）
A.便血，便秘，脱出
B.肛门肿物，剧痛，不出血
C.周期性疼痛，便血，便秘
D.肛周流脓，疼痛，瘙痒
E.肛门异物感，肿胀，疼痛
3.下列哪项不是肛瘘手术治疗的原则（）
A.正确寻找和处理内口
B.最大限度地保留肛门功能
C.创面保持引流通畅
D.重视术后处理，防止假性愈合
E.不可勉强行一次切开术
正确答案BDE
知识点总结
肛漏
肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋沥、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高,在肛门直肠疾病中仅次于痔,居第2位,肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也有仅有内口或外口者。内口为原发性,绝大多数在肛管齿状线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒,并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。
考点一肛漏的病因病机
肛痈溃脓后,脓出不畅,余毒未尽,蕴结内阻,气血不畅,疮口久不愈合,日久成漏;或患虚劳,肺肾阴虚,湿热乘虚入侵,化腐成脓,正气不足,脓出不畅,日久成漏。
考点二肛漏的诊断与分类
肛周反复流脓水,久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多,而时间较久者则脓水渐少。若脓水突然增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,并可伴发热、恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后,症状又可迅速减轻。肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者,多为结核性;低位肛漏可在肛周皮下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。
(一)临床分类
1.单纯性肛漏
肛门旁皮肤仅个外口,且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏,又叫完全漏;若只有外口而无内口的称外漏,又叫外盲漏;若只有内口与管道相通,而无外口者,称内漏,又叫内盲漏。
2.复杂性肛漏
指在肛门内外有三个以上开口,或管道穿通两个以上间隙,或管道多而支管横生,或管道绕肛门而生,呈马蹄形肛漏。
肛漏的统一分类标准
以外括约肌深部画线为标志,瘘管经过此线以上者为高位,在此线以下者为低位,其分类如下：
低位单纯性肛漏:只有一个漏管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏:漏管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏:仅有一条管道,漏管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏:有两个以上外口及管道有分支窦道,其主管道通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者。
肛漏管道行走规律(即梭罗门氏定律)将肛门两侧的坐骨结节画一条连线,当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者,其内口多在齿状线处,且内、外在同一时位,其管道多为直行;如外口在距肛缘4cm以外,或外口在连线之后者,其内口多在肛后正中齿状线处,管道多弯曲或呈马蹄形。
(二)辅助检查
X线碘油造影术:可显示漏管走行、深浅、有无分枝及内口的位置,与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。
(三)鉴别诊断
1.肛门部化脓性汗腺炎
是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病,常常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓,并不断向四周蔓延。检查时,可见肛周皮下多处漏管及外口,皮色暗褐而硬,肛管内无内口。
2.骶前畸胎瘤溃破
骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。一般在青壮年时期发病,初期无明显症状,如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染,可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感,而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
考点三肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理
肛漏以手术治疗为主。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线疗法相结合。
1.挂线疗法
(1)适应证
适用于距离肛门4cm以内,有内外口的低位肛漏。
(2)禁忌证
瘘管病史少于3个月;瘘管有酿脓现象;有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。
(3)治疗原理
利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,缓慢勒开管道，给断端生长和周围组织产生炎症粘连的机会,从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。
2.切开疗法
(1)适应证
低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。
(2)注意事项
同挂线法。
(3)治疗原理
将漏管全部切开,必要时可将漏管周围的癜痕组织作适当修剪,使之引流通畅,创口逐渐愈合。手术成败的关键,在于正确地找到内口,并将内口切开或切除,否则创口就不能愈合,即使暂时愈合,日久又会复发。
考点四肛漏手术注意事项(助理不考)
1.探针由外口探入时,切记不可用力过猛,以免造成新的假道。
2.如果瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次性全部切开漏管。如果漏管通过肛管直肠环的上方,必须加用挂线疗法,即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的痿管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可以避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者,也可一次性全部切开无需挂线。
3.对于漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者,该处肌肉未形成纤维化时,不能同时切断两处的外括约肌,在切断外括约肌时，要与肌纤维形成直角，不能斜角切断。
4.如果高位肛漏通过肛尾韧带，可以做纵行切开,不能横行切断肛尾韧带,以免造成肛门向前移位。
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