文：张瑞王祥宇朱文伟陈进宏
肿瘤转移这四个字是患者和医生共同的梦魇。许多在不久以前还被看作“无力回天”的晚期肿瘤患者，在多学科肿瘤治疗团队的共同努力下，于无路中踏出一条生路。下面要讲的就是这样一个故事。
入院病情
年10月，一位40余岁的中年女性踱进普外科陈教授的专家门诊，双手不自觉捂紧上腹，眉头紧皱。细细询问，得知这位包阿姨20余日前无明显诱因下出现上腹阵发性绞痛，排便后略缓解。患者无发热、恶心呕吐，大便2-3次/天，不成型，无黏液及脓血。与内科抽丝剥茧的分析线索、寻找诊断的过程不同，医院的检查报告，诊断已经十分明显。腹部B超检查示：肝内多发实质占位，最大直径竟有9厘米。肿瘤指标示：CAU/ml，CEA:38.8U/ml。PET-CT提示：乙状结肠肠壁走形不均匀增厚、僵硬，FDG代谢异常增高，考虑恶性病变。周围肠系膜内多发稍增大淋巴结伴FDG代谢增高，考虑淋巴转移可能。2.肝内见弥漫软组织块状影伴坏死，FDG代谢增高，考虑肝内转移。
显然这是一位乙状结肠癌肝转移患者，任何一个医生，看到PET-CT中遍布肝脏的亮斑，想必都会感到头大，而包阿姨的治疗意愿极其强烈。真的没有机会吗？能不能再搏一下？这是每一位医生面临难题时都想要知道的答案。于是陈教授将其收入病房，并进行仔细评估。
检查与评估
实验室检查
血常规：WBC8.87x10^9/L;Hb↓;PLTx10^9/L；
肝肾功能：ALT27U/L;AST57U/L;白蛋白38↓;总胆红素6.4μmol/L;结合胆红素2μmol/L，肌酐58μmol/L
肿瘤指标：CEA29.32μg/L↑；Ca19-U/ml↑；
-11-03腹部CT增强
肝内见多发团块高低密度混杂影，增强后动脉期可见边缘强化伴内部网格状强化。乙状结肠近直肠肠腔狭窄，局部管壁增厚，增强后呈渐进强化，盆周多个肿大淋巴结。
-11-03肝脏MR增强
肝右叶及左内叶见多发团状异常信号影，较大者位于V及VI段，大小约13*7cm，病灶信号不均。增强后病灶呈边缘强化。肝IV段另可见一类圆形长T1长T2信号影，大小约2.9*1.9cm。考虑转移瘤。
-11-07肠镜
直肠粘膜光滑，乙状结肠距肛门20cm处粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，呈菜花状，表面污秽，质脆，触之易出血，绕腔一周，局部狭窄肠镜无法通过。
病理：
（乙状结肠）腺癌，分化中等。
基因分型：RAS/RAF野生型
综合评估
该患者肝转移灶初始不可切除，无肝外转移灶，原发灶RAS/RAF全野生型，CRS（复发风险评分）评分4分，KPS（卡氏功能状态评分）80分，原发灶无梗阻、出血等紧急症状。
注
转移性结肠癌复发风险评分（CRS）：
原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12个月，肝转移肿瘤数目＞1个，术前CEA水平＞ng/ml和转移肿瘤最大直径＞5cm，每个项目为1分。0～2分为CRS评分低，3～5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。
Karnofsky（卡氏，KPS）功能状态评分标准：
由ECOG（美国东部肿瘤协作组）Karnofsky提出，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，把病人的健康状况视为总分分，10分一个等级：
正常，无症状和体征
90能进行正常活动，有轻微症状和体征
80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
70生活可自理，但不能维持正常生活工作
60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
50常需人照料
40生活不能自理，需要特别照顾和帮助
30生活严重不能自理
20病重，需要住院和积极的支持治疗
10重危，临近死亡
0死亡
得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。
治疗方案
目前该患者的治疗目标是控制原发灶及转移瘤进展，期望缩小肝转移瘤到可切除范围。于是普外科肝胆外科团队为包阿姨选择了RAS/RAF野生型结肠癌肝转移一线转化治疗方案：FOLFIRI+西妥昔单抗，从-11-15到-3-20行该方案化疗，每两周一次，共治疗8周期。
幸运的是，肿瘤对化疗产生了非常好的反应。治疗过程中肿瘤标志物持续下降，肝脏MR复查也显示转移瘤正在快速缩小。这让患者和医生对后续治疗燃起了信心。
首阶段治疗后，肝转移灶部分缓解，有完全切除的可能，肝外未出现新转移灶，患者一般身体状况良好，仍希望积极治疗。
此时包阿姨肝脏转移瘤数量仍有10枚之多，最大直径5厘米，累及肝IV-VIII段，这样的状态也能接受手术吗？原发灶可以同时进行手术吗？经过仔细评估，肝转移灶集中在右半肝，而肝左外叶代偿性增生，体积超过肝脏总体积的30%，可进行扩大右半肝切除术来达到R0切缘。考虑到原发灶及转移灶切除范围较大，超过肝脏总体积的50%，为保证手术的安全性，避免术后出现并发症，陈教授决定先进行肝转移灶的切除，再分期进行原发灶的手术。
-04-20日，包阿姨接受了扩大右半肝切除术+胆囊切除术，术后病理证实了肝脏肿瘤来源于结肠，切缘阴性。她恢复的很顺利，术后七天出院。并在术后1月接受了FOLFIRI+西妥昔单抗巩固治疗两个周期。
时间飞逝，离末次巩固化疗又过了一个月，包阿姨精神状态很好，她于-07-10再次入院，并接受了腹腔镜下直肠癌前切除术。病理显示切缘阴性，肿块大小1.5*1*0.5cm，肠周淋巴结1+/11。
在经过了化疗——手术——化疗长达9个月的治疗后，包阿姨终于放下了心头的两个重担。
讨论与总结
看完了包阿姨与结肠癌抗争的全经过，我们再来回顾这几个重点：
1
对于初始不可切除的结肠癌肝转移，选择何种转化治疗方案？
在年的NCCN结肠癌指南中，推荐FOLFOX/CAPEOX（不推荐使用靶向药物）方案作为新辅助治疗的一线方案，转化治疗推荐的一线方案则是FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX±贝伐单抗，或FOLFOXIRI±贝伐单抗，KRAS/NRAS基因未突变及左侧乙状结肠癌患者可选择FOLFIRI/FOLFOX±帕尼单抗/西妥昔单抗。
与新辅助治疗不同，转化治疗患者的肿瘤负荷重，CRS评分高，化疗对这些病人的获益明确，目的是在保证患者安全的前提下努力缩小肿瘤负荷，争取手术的机会。而新辅助治疗则用于可切除的同时性结肠癌肝转移患者或分期较晚的结肠癌患者（后者不做推荐），目的是降低复发风险，对于复发风险本身较低的病人，就要从经济学的角度评估新辅助化疗对患者是否真的有益，是否能够增加DFS与OS。
2
如何评判结肠癌肝转移是否有手术指征？
以往观点从原发性肝癌的经验出发，认为结肠癌肝转移的手术指征应局限在病灶仅累及单叶、数量小于4枚、最大直径小于5厘米、切缘大于1厘米、并且无肝门淋巴结转移和肝外转移的病人。然而近年来的临床研究不断开拓边界，发现了即使是超过传统手术适应症的转移性结肠癌患者，只要原发灶和转移灶能够进行根治性切除，同时保留足够的肝脏剩余体积，全身状况允许，接受根治性手术仍能带来生存获益。
甚至最新的文献已将可切除的肝门部淋巴结转移、可切除的肝外转移（肺、腹腔）也纳入了适宜手术切除的范围。然而转移灶和原发灶R0切除是手术的必需条件，许多中心的研究发现，切缘阳性的患者OS与DFS与不接受手术的患者相近，证明减瘤手术并无意义[1]。
3
若转化成功，有手术指征，肝转移灶与原发灶选择同期切除还是分期切除？
有学者认为同期手术可以避免二次手术打击，减少病人的心理压力，防止分期手术肝转移灶在原发灶切除后进展，且显著降低了住院时间和费用；当然，同期手术也意味着更大的手术创伤，更长的手术时间以及更高的手术风险，同时也存在着技术上的隐忧，如手术刀口难以取舍，对手术者的技术及经验要求更高等。
目前认为，转移灶小、且多位于肝脏周边或局限于半肝、肝切除量50%、肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。而对于原发灶有症状（梗阻、出血、穿孔等）而行急诊手术者，以及可根治的复发性结直肠癌伴有可切除的肝转移灶，仍推荐行分期切除。另外，若原发灶和肝转移灶都较广泛(如扩大的肝叶切除和低位直肠癌切除)，则临床上更多选择分期手术切除。
同期切除对同时性结直肠癌肝转移（synchronouscolorectallivermetastases,sCRLM）病人预后的影响是另一个备受