研究背景
既年第一版指南发布以来，随着外科手术术式的不断改进，手术相关损伤的减轻以及围手术期护理项目相关证据的补充，指南的更新显得愈加急迫。以此为背景，快速康复外科（ERAS）利用现有证据展开分析总结，最终结果发表在年11月13日WorldJournalofSurgery杂志上。
研究方法
对英文出版文献进行检索，特别注意meta分析、随机对照试验和大型前瞻性队列等研究，并根据推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）系统进行检查、审查和分级。检索年1月至年10月的Pubmed、Embase和Cochrane数据库。检索关键字是「结肠」、「直肠」、「促进康复」，「ERAS」和「快速通道」。
指南建议
入院前项目：
1、院前宣知、教育和辅导，降低患者对于未知的害怕，适当减轻麻醉和手术相关的焦虑。
2、术前常规运用一些风险评估工具进行手术风险评估。术前4～8周戒烟以及术前戒酒能大大降低术后并发症的发生。
3、术前预康复：术前4周左右进行有氧运动、蛋白质补充和放松心情等措施对于术后恢复有着积极的影响，尤其对于一些身体状态不佳的患者更能从该项策略中获益。4、指南建议主管全面营养评估工具（SGA）、病人提供的主观整体营养状况评量表（PG-SGA）和营养风险筛查评估表（MUST）可作为临床参考。另外根据营养评估工具结果，对于有营养不良的患者应至少术前7～10天经口补充营养。5、该指南建议围手术期应至少保证60～g/L的Hb浓度。具体措施可采用静脉补铁、口服铁剂措施，尽可能避免输血。6、预防恶心及呕吐（PONV）是结直肠外科手术的基础，指南建议Koivuranta评分系统和Apfel简化评分系统可用于评估PONY风险，并建议多模式用药提供相关预防措施。7、指南建议术前即刻应用抗焦虑药物（苯二氮卓类药物）是必要的，但由于剂量和老年群体等原因，可考虑其他药物替代治疗。有研究证据显示，褪黑激素(片剂或舌下药物)在术前可提供了有效的抗焦虑作用，且副作用较少。8、结直肠手术前强制预防使用口服或静脉注射抗生素能够明显减少手术部位感染。目前标准的药物选择是针对好氧菌和厌氧菌联合用药，比如头孢菌素联合甲硝唑。术前不建议常规备皮，建议术前剪刀减去毛发并且采用氯已定等消毒剂术区消毒。9、建议术前避免机械性肠道准备（MBP），虽然MBP能够有利于肠道手术，但其可能引起术前脱水、电解质紊乱等不适，患者并不能从中获益。10、术前必须保证患者正常血容量且电解质已被纠正，避免术前长时间禁食并且麻醉前2h提供晶体溶液。11、建议在全麻或局麻手术前，术前6h清淡饮食，术前2h口服不含酒精的碳水化合物晶体液。术中项目：
12、避免使用苯二氮卓类药物，在不使用阿片类药物的情况下尽可能使用短效麻醉剂。异丙酚用于麻醉诱导，如果需要阿片类药物，则与芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼等短效阿片类药物联合使用。13、围手术期应维持液体平衡，避免液体过多或器官灌注不足。目标导向性液体治疗（GDFT）尤其适用于高危患者和大量液体丢失的术后患者。14、确保患者36℃或稍高温度的体温尤为重要，尽可能避免出现意外围手术期低体温（IPH）。具体措施包括麻醉气体的升温和增湿、加热静脉输液液体、强制使用加热毯以及患者暴露前的环境温度至少21℃。15、在许多国家，对于结直肠切除，微创手术（MIS）已成为了标准治疗手段。结肠直肠癌微创手术具有患者术后更快恢复、粘连更少、并发症降低并切口疝发生率低等优势。16、建议术中不常规放置引流管。术后项目：
17、建议应避免在结直肠手术中常规插入鼻胃管，但允许在气管插管前通过鼻胃管将进入胃的空气排出，但术中放置的鼻胃管也应该在麻醉苏醒之前被移除。18、建议避免使用阿片类药物，尽可能采用多模式镇痛，这样可以最大限度的避免每种药物的副作用，在这种模式中，扑热息痛是该策略中基本组成部分，与此同时其他非甾体抗炎药对于多模式镇痛也至关重要。?A：硬膜外阻滞：目前胸椎硬膜外镇痛(TEA)仍然是开放结肠直肠手术镇痛的金标准，建议术前、术中及术后48～72h使用TEA进行镇痛。但需要注意的是，对于直肠手术，可能伴随下肢运动阻滞和尿潴留的危险，不建议腰硬膜外阻滞。
?B：脊髓麻醉效果好且并发症少，现常用于促进结直肠术后快速康复。指南建议低剂量阿片类药物联合脊髓麻醉具有良好的镇痛效果，可作为腹腔镜手术全身麻醉的辅助选择。
?C：结直肠手术中加用利多卡因以减少阿片类药物使用已被证实有效，且有研究发现该方法有可能降低术后肠梗阻的发生。
?D：局部腹壁阻滞已成为多模式镇痛的一个重要组成部分，而腹横平面（TAP）阻滞是目前研究最为宽泛的一项研究。有证据显示结直肠手术中TAP的使用能够更快的恢复胃肠道功能，减少阿片类镇痛药的使用。
19、建议住院期间使用加压长袜或间歇性气动加压（ICP）可减少术后DVT的发生。ICP联合药物预防可明显降低肺栓塞（PE）和DVT的发生率，术后28天每天一次低分子肝素注射预防。20、建议应鼓励患者术后尽快苏醒，在无恶心呕吐时，术后4小时可进水，如果口服液体可耐受，应尽快在第1天停止静脉输液。如果存在相应临床适应症，在忽略手术损失的情况下，应该给予生理维持量，每日25～30ml/kg，钠摄入量不超过70～mg/d。?A：需注意大量静脉注射0.9%的生理盐水会导致高氯血症性酸中毒、肾脏血流动力学受损，尤其对于手术患者、危重患者和全身炎症综合征患者，这种伤害会更大。
?B：因此在静脉补液治疗脱水或低血容量症前，应该尽可能完善临床检查，根据临床症状和辅助检查结果判断，避免过量补液。指南建议以「近零」为原则补液，尽可能使用低渗晶体液（而不是等渗液），尽可能采用平衡液而不是0.9%的生理盐水或以盐水为基础的溶液。
21、建议结直肠手术术后1～3天常规留置导尿管，低危患者尽可能术后第1天拔除导尿管，中高危患者术后第3天拔除导尿管。22、建议通过多模式联合镇痛并限制阿片类药物使用、尽可能采用微创手术、取消常规留置鼻胃管以及维持液体平衡等方式预防术后肠梗阻。23、由于高血糖所带来的并发症风险大，建议术后应避免高血糖并预防胰岛素抵抗，平稳控制血糖，理智使用胰岛素，尽可能将术后血糖维持在较低水平。24、因此建议大多数患者术后当天可少量进食，营养不良患者围手术期间额外补充营养将使患者收益。25、术后长时间卧床与肺部并发症、骨骼肌力下降、血栓形成和胰岛素抵抗等风险密切相关，建议尽早下床活动，这将有助于患者术后恢复。编辑：贾俊君
责任编辑：虞晓颖
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