编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。我们将在“聚焦oncology”平台陆续发布例例精彩的精选病例以及专家点评，供各位同行交流分享诊疗心得。
本期病例提供者：常鹏宇单位：吉大一院
病例详情↓↓↓
基本资料
患者，男性，55岁，工人
症状：排便困难3个月，于年11月15日就诊于我院胃结直肠外科行横结肠造瘘术。
既往史：既往体健。
家族史：否认肿瘤家族史。查体：肛周菜花样肿物，大小约6×4×2cm，质硬固定，压痛（+）。直肠指诊无法入指。会阴至腹股沟多个淋巴结肿大，呈串珠样改变，最大位于左侧腹股沟约2cm×2cm,质硬固定无压痛，余查体未见异常。
综合状态评定：ECOG1分PG-SGA：3分NRS：1分
辅助检查
肠镜：距肛缘2cm至肛门外见环形生长溃疡型肿物，表面被有坏死组织，易出血，质脆，肛门外5cm可见肿物浸润。
活检病理：低分化腺癌
分子病理：RAS、BRAF、PIK3CA均为野生型
直肠超声：未查，考虑超声探头难以通过。
直肠高分辨MRI：直肠下段、肛管及会阴部恶性占位性病变，长约7.6cm，斜矢状位最厚约3.8cm。病变与肛缘、双侧肛提肌分界不清，累及肛周皮下脂肪组织。双侧髂血管旁见多发结节影，大小约0.3-2.3cm，其中较大者位于左侧腹股沟区，与邻近耻骨肌分界不清，紧邻左侧髂外静脉。-11-15直肠MRIT1W增强连续图像全腹CT平扫+三期增强：肝脏、腹膜、腹腔淋巴结未见癌转移。肺CT：双肺纹理清晰，未见癌转移。肿瘤标志物：CEA:3.63ng/mg；CA:64.68U/L临床诊断（AJCC/UICC版）：直肠低分化腺癌（cT4bN2M1a,IVa期）第一次MDT讨论
会诊意见
影像科：病变与肛缘、双侧肛提肌分界不清、累及肛周皮下脂肪组织CRM(+)(T4b)，EMVI(+)；双侧髂血管旁区域淋巴结转移4枚(N2)；左侧腹股沟淋巴结转移(M1a)。
胃肠外科：患者目前T4b期、累及双侧肛提肌及肛周皮下脂肪组织，原发肿瘤巨大，无法行根治切除。且转移灶累及会阴及腹股沟，病变范围较大，难以手术切除。建议转化治疗。
肿瘤内科：原发灶肿瘤负荷较大，建议术前化疗及靶向治疗进行转化。
放疗科：该患者属极低位直肠癌，EMVI(+),CRM(+)，且肿瘤负荷大，建议局部放疗，行长程放疗联合含铂双药化疗及靶向治疗，已期达到充分强力的转化治疗。
治疗目标：以NED为治疗目标。
治疗决策：因患者肿瘤负荷大，考虑行术前放疗+含铂双药化疗+靶向治疗，积极行术前转化。
治疗方案：术前长程放疗+化疗+西妥昔单抗靶向治疗
治疗过程及疗效评估
放疗:
盆腔淋巴引流区（绿色区域）：DT:50.4Gy/1.8Gy/28F会阴皮下转移淋巴结+左侧腹股沟转移淋巴结（红色区域）DT:60Gy/2Gy/30F（限制皮肤受量）
化疗
奥沙利铂mg/m2,D1,ivd,in2h
卡培他滨mg/m2,D1-14,p.o.
放疗期间同步3疗程
靶向
西妥昔单抗，mg/m2（首剂量），mg/m2,Q2W，ivd
放疗期间同步4周期
疗效评估（放疗结束时.1末）
症状：除肛周瘙痒外，余无不适。
查体：肛周肿物较前进一步缩小（原约6cm×4cm×2cm—现约3cm×3cm×1cm），质软，活动度可，轻微压痛。原会阴部及腹股沟肿大淋巴结均未触及，余查体未见异常。
血常规：轻度贫血，余未见异常。
血生化：未见异常。
肿瘤标志物：CEA:3.68ng/mg；CA:50.31U/L
直肠MRI：直肠下段、肛管、肛门及附近肛周皮肤恶性占位性病变，病变长约6.6cm（较-11-18片，原约7.6cm），累及双侧肛提肌及肛周皮下脂肪组织，左侧腹股沟区肿大淋巴结约1.5cm（原约2.3cm），不均匀强化。原发灶及转移淋巴结均较前片缩小。
第二次MDT讨论
会诊情况
影像科：肿瘤病变长度较前缩小（7.6cm—6.6cm）,仍累及双侧肛提肌及肛周皮下脂肪组织；原会阴部转移淋巴结退缩完全，左侧腹股沟转移淋巴结较前缩小（2.3cm—1.5cm）；原发灶及转移淋巴结较前不同程度缩小；直肠核磁提示放疗后改变，组织水肿较重。
胃肠外科：目前放疗刚结束，肿瘤与双侧肛提肌界限不清，建议间歇6-8周后影像再次评估决定是否行原发灶手术切除。
肿瘤内科：间歇期继续给予XELOX方案化疗及靶向治疗。
放疗科：建议放疗后4-6周复查核磁，再次进行疗效评估。
治疗目标：以NED为治疗目标。
治疗决策：建议间歇期继续行化疗+靶向治疗
治疗方案：化疗+西妥昔单抗靶向治疗（.1—.2末）行3疗程化疗+西妥昔单抗靶向治疗。具体方案：：
奥沙利铂mg/m2,D1,ivd,in2h
卡培他滨mg/m2,D1-14,p.o.
靶向：西妥昔单抗mg/m2,Q2W，ivd
疗效评估（间歇期化疗+靶向结束.2末）
症状：除肛周轻微瘙痒外，余无不适。
查体：肛周肿物较前进一步缩小，现约2cm×2cm×1cm，质软，活动度好，轻微压痛。原会阴部及腹股沟肿大淋巴结均未触及，余无异常。
血常规：轻度贫血，余未见异常。
血生化：未见异常。
肿瘤标志物：CEA:4.64ng/mL,CA:40.38U/mL.
肺CT：双肺纹理清晰，未见癌转移。
全腹CT平扫+三期增强：肝脏、腹膜、腹腔淋巴结未见癌转移。
直肠MRI：肛管、肛门及邻近肛周皮肤恶性占位性病变，病变长约4.3cm（比较-11-18前片，原7.6cm），斜矢状位最厚约1.7cm（原3.8cm），累及双侧肛提肌及肛周皮下脂肪组织，伴左侧腹股沟区淋巴结肿大，1.2cm大小（原2.3cm）。较-11-18前片，原发病灶及淋巴结均明显变小。
第三次MDT讨论
一般情况
影像科：本次评估组织水肿较前减轻，原发灶较前进一步缩小，EMVI(-),预测CRM(-)；腹股沟及会阴转移淋巴结退缩明显，腹股沟残留转移灶已纤维化，增强扫描强化不明显，DWI未见明显弥散受限。
肿瘤内科：转化治疗方案有效，且无明显毒副反应，达手术标准。
胃肠外科：患者无肝肺等其他部位转移，符合围手术期标准。按计划可进行原发灶切除。
治疗决策：按期行原发灶手术切除手术：-03-22行腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌根治术术后首次随访（.5）
血常规：轻度贫血，余未见异常。
血生化：未见异常。
肿瘤标志物：未见异常。
肺CT：双肺纹理清晰，未见癌转移。
全腹CT平扫+三期增强：肝脏、腹膜、腹腔淋巴结未见癌转移。
治疗小结
下一步治疗建议
监测/随访频率：前3年每3个月一次，然后每6个月一次至5年，5年后1年一次
监测/随访内容：
体格检查
血清CEA
胸腹增强CT、盆腔增强核磁（每6-12月）
个人总结
本次病例采用长程放疗+含铂双药化疗+靶向治疗的强力转化治疗模式，术前RECIST评估原发灶达PR，转移灶达CR，符合手术标准。术后手术伤口延迟愈合，提示术前放化疗影响术后伤口愈合。
本病例摒弃了常规CRT治疗方案，选择了长程放疗和双药含铂方案化疗。放疗安插其中，大大缩短了常规的治疗时间。可在短时间内达到强力、快速的转化，使患者在短时间内获益。然而，针对放疗联合双药方案化疗，可能会面临增加患者神经毒性反应的风险。这例患者并未出现相应的神经毒性反应。对比长程放疗每周同步奥沙利铂来讲，放疗联合双药化疗3周方案降低了此过程中奥沙利铂的总用量，这可能是使患者神经毒性未明显增加的原因之一。
专家点评
这是一个极低位局部晚期直肠癌伴会阴、腹股沟淋巴结转移的初治病例，经过术前新辅助放化疗联合全身化疗达到较好的肿瘤退缩，转化成功，行手术切除，取得较好的治疗效果。病例书写清晰准确，记录完整，诊治规范，体现了多学科诊疗模式给患者带来获益。建议应行MMR/MSI检测；为明确患者会阴及腹股沟淋巴结经过治疗后是否达到CR，应进一步行相关检查，如PET/CT，如仍有残留，是否可考虑放疗等治疗，争取达到NED。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇