小儿肠内营养剂临床应用的安全性和有效性观察
汤庆娅于黎华费延文费哲为蔡威
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上海第二医院临床营养中心!
小儿营养不良仍是儿童营养中的主要问题,尤在发展中国家。由于小儿正处在生长发育阶段,机体的生长代谢特别快,此时营养素的缺乏往往会引起生长发育的障碍,甚至导致某些脏器的损害。小儿因偏食、食欲不良或疾病等原因,而遭受不同程度营养不良的危害。即使在美国,住院病人中约有20%一40%存在营养不良,所以营养不良的纠正已日益受到重视。对于消化道结构及功能完好的营养不良或需要额外补充营养的病人,应首选肠内营养,其不仅经济、简便,而且比肠外营养更符合生理,并发症少。以往1-10岁的儿童往往给予改良的婴儿或成人配方,但这些配方不完全适合这一年龄段小儿的生长发育需要。目前小安素(Pediasure,美国雅培产品)是一种专为儿童设计的肠内营养制剂,并已于90年代初在国外开始应用,现将我院临床应用的安全性和有效性初步总结如下。
对象与方法
一、对象
被选入的儿童共30例,其中26例资料完整(男14例,女12例),2例中途失去随访,1例摄入量不足和1例因胃肠道不耐受而终止临床观察。26例年龄13月一10岁(平均4.9岁),其中(2岁5例,2一6岁10例,6岁n例;临床诊断包括食欲不良(10例),生长落后(6例),脑肿瘤(3例),胃瘩(2例)和先天性巨结肠术后、责门失驰缓症、结肠炎、脑脊膜膨出修补术后、肛门造痰术后各1例。所有被选入的儿童无感染性腹泻,无胰、肝及肾的功能不全,能经口服或鼻胃管喂养。
二、使用方法和用量
根据病情给予口服或鼻胃管管饲。每天小安素摄取量不30%的正常需要量(35%一70%)。大多数先给予半量稀释(12%)浓度,2一3天内逐渐给予标准稀释(24%)浓度。
配制方法:通过指导由护士或家长操作,在ml的温开水中缓缓加入45.4克(5平匙)小安素,搅拌至溶解作为标准稀释,口服者每日2-4杯(每杯keal),管饲者每2-4小时一次。
三、监测指标
1.应用前测量体重、身高和TSF(三头肌皮褶厚度),以后分别在2周、4周、8周和12周各测一次(均由一位有经验的医生操作测量)。
由测得的体重、身高值与同年龄的正常中位值(以年制定的我国九市区小儿体重及身长计量标准)计算出体重指数(Wl)。
计算公式:(测得体重/同年龄的体重中位值)一(测得身高/同年龄的身高中位值)x%。wl在90%一%为营养正常儿,85%一90%、75%一85%和(75%分别为轻度、中度和重度营养不良儿。
2.开始应用当天抽取静脉血测血浆白蛋白、总蛋白、血清铁和血红蛋白(Hb)、血球压积(Het)。
3.由监护人填表记录每次随访前一周中三天的饮食情况,包括小安素消耗量及其它食物的摄入量,以保证小安素摄入的热卡占每日基本需要量的30%以上。同时记录是否呕吐和每天大便次数及性质来观察小儿肠道的耐受性。
结果：26例应用小安素儿童的体重、身高均有增加。应用前后体重、身高、wl、TSF值(表1)。在应用前有12例被诊断为营养不良,治疗前后的营养状况转归(表2),其中营养不良完全被纠正的有8例(66.7%),4例(33.3%)均有不同程度的改善。应用前后各项生化监测的平均指标(表3)。虽然各项应用前后的生化指标没有统计学上的差异,但有4例贫血(Hb9/)L,3例重度营养不良小儿的低蛋白血症(血浆白蛋白/L,总蛋白/L)和2例血清铁10拌mol/L者,使用后均正常。除一例短肠综合症因腹泻家长要求退出外,余均无任何消化道的症状。口服者都感到该制剂的味道可口,能长期接受口服。
讨论：高效能的营养剂不仅能提供丰富、完全的营养素,而且其各种成分要有恰当比例使得机体能获得最佳利用。一般认为一:l的热/氮比例能满足大多数儿童的需要。
小安素是一种罐装粉剂,含幼儿、儿童维持代谢和供生长发育所需要的各种营养成分。含酪蛋白为主的优质蛋白质、植物脂肪、碳水化合物,由玉米糖浆和蔗糖组成,不含乳糖,具有小儿所需量的各种维生素、电解质及微量元素。每克含蛋白质14.9克,脂肪24.7克,碳水化合物54.3克,供热比例分别为12%,44%和43%,热氮比为:1,维生素和矿物质含量(表4),这些都完全符合儿童的需要。小安素中的氨基酸组合符合美国NAS-NRC优良蛋白质的标准,而优良蛋白质可帮助机体组织细胞的构成与修复,并可增加对疾病的抵抗力。脂肪中含50%葵花籽油,30%大豆油和20%中链三酸甘油醋(MCT),前二者能提供丰富的必需脂肪酸(亚油酸及亚麻酸),而MCT不需胆盐的乳化而进入血液循环由机体利用,对脂肪吸收不良者极有帮助。以玉米糖浆和蔗糖双轨提供碳水化合物,能充分有效地被利用,且不含乳糖,可避免患儿因乳糖酶缺乏所造成的肠胃不适症状。配方中含有的牛磺酸可帮助中枢神经和视网膜的发育;肉硷可促使脂肪酸完全氧化,更有效地产生热量;含n种矿物质及13种维生素,钙磷比例1.7:1,符合骨骼及牙齿生长发育的需要,丰富的铁质(1.4mg/L)可避免缺铁性贫血,足量的维生素能帮助肠道内钙的吸收及骨骼成长。而且其有低渗透压的优点(31omosm/kg·HZO),不会引起高渗性腹泻。本组除一例因短肠综合症发生腹泻外,余均未产生胃肠道反应,显示了良好的耐受性,而且该制剂的香草口味,能长期被小儿接受。本组小儿在体重、身高、Wl和TSF均升高,显示了营养状况的改善,其增长情况接近MaryR等的结果侧。应用前后各项生化监测指标没有统计学上的意义,考虑是由于大多数应用前在正常范围内。一般消瘦型营养不良(Marasmus)往往血浆蛋白浓度正常,达重度时才伴有下降氏4〕。本组中有3例低蛋白血症被纠正,另有4例贫血,使用后Hb都不同程度地回升,包括2例血清铁10拌mol者也纠正到正常值。本组肯定了一种新的适合于l一10岁小儿的肠内制剂(小安素)。对于因疾病或手术需增加蛋白质及热量作为身体机能修复的营养补充;长期偏食造成营养不均衡而影响健康者;吸收不良需提供完全均衡营养素的儿童,可维持和改善他们营养状况及促进生长。有关的儿科营养学家曾报道过按标准稀释的改良成人配方应用于37例儿童中(65%的年龄分别在1一3岁和4-6岁),结果显示维生素和矿物质很难满足RDA的需要。
特别提示：该文献发表于《中国临床营养杂志》年3月第6卷1期P37-39页，文中提及的小安素，目前已更新配方，略有不同。需全文者可将你的邮箱发私信告知，免费索取。
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