闫洪凯刘朝旭宋宁史留斌
国际肿瘤学杂志,,44(04):-.
近年来，癌症的发生有着明显的年轻化趋势[1]。专家预测，到年10.9%的结肠癌患者和22.9%的直肠癌患者的发病年龄将50岁，而年只有4.8%和9.5%[2]。大量研究将年轻人群定义为15～39岁的人群[3]。年轻结直肠癌患者的疾病特点、生物学特点、危险因素、临床诊治和生存预后等方面目前尚缺定论，本文对相关研究进行分析、总结、归纳，以期为以后的临床工作提供思路。
1 疾病特点
年轻结直肠癌患者是一类有着自己疾病特点的组群，由于近年来治疗手段的改进，儿童和中老年结直肠癌的生存率明显提高，但年轻结直肠癌患者的生存率提高并不明显，可能是年轻结直肠癌患者恶性程度高、侵袭性强、肿瘤生物学特性特殊、无特异治疗方法造成的[4,5]。但因其对各种治疗的执行力度强且身体状况相对来说比较好，同分期的年轻结直肠癌患者预后不一定差[6]。与年轻人群预后相关的临床试验缺乏大规模的随机对照研究，尚需进一步探索。
目前，年轻结直肠癌患者可根据遗传学分为家族性和散发性。家族性约占20%，其生物学特点已经研究的较为透彻；散发性占比重很大，但是相关研究却较少[7]。家族性病变存在家族聚集性，明显的家族史为其主要特点[8,9]。散发性通常没有这种家族聚集情况，发病率低、散发于各地、个体间的差异明显，使研究相对困难，发病机制较家族性更加复杂。
2 生物学特点
年轻结直肠癌患者的生物学改变主要包括肿瘤位置、组织学特征、病理学和分子层面的改变。相比于老年患者，年轻结直肠癌患者更容易发生在左半结肠和直肠(69.0%∶57.7%，P0.)[10]。Davis等[11]的研究表明，在35～39岁的患者中，32.0%的肿瘤发生在直肠，仅有9.3%的患者发生在回盲部，随着年龄增大，发生在回盲部的概率也逐步增大，到85岁以上时，发生在回盲部的概率增大到23.2%。另外，年轻结直肠癌患者相比老年患者，有着更高同期和非同期肠外肿瘤发生率，同期发生癌症的概率与老年患者相比为5.8%∶1.2%(P＝0.)，非同期发生的概率为4.0%∶1.6%(P＝0.)[12]。对于病理类型，年轻结直肠癌患者更容易发生恶性程度更高的黏液腺癌和印戒细胞癌[13]。以前的研究认为引发结直肠癌基因改变的机制主要分为3大类，即染色体不稳定、微卫星不稳定性和CpG岛甲基化表型改变。基因的不稳定性使复制过程容易出现错误，逐渐累积，最终导致结直肠癌的发生。但是针对年轻人群，这几种异常只能解释部分原因。另有很多研究提出不同观点，如通常微卫星不稳定为恶性肿瘤的特点，而Perea等[14]的研究却发现对于年轻人群结直肠癌，除Lynch综合征为微卫星不稳定外，其他类型的结直肠癌主要表现为微卫星稳定。微卫星不稳定性对于年轻患者结直肠癌的发生情况及机制仍需进一步探查。
总体而言，年轻结直肠癌患者诊断时多为晚期，多发于左半结肠、直肠，同期及非同期肠外肿瘤发生率高，常见黏液腺癌、印戒细胞癌等侵袭性高的病理类型，表现出微卫星稳定的分子特点[7]。
3 危险因素
尽管家族史和肿瘤的生物学行为可对年轻结直肠癌患者产生影响，但是人们的生活习惯和周围环境也是影响年轻结直肠癌患者生存的因素，随着经济发展、生活水平的提高，美国、日本、欧洲、澳大利亚等的研究显示年轻人群结直肠癌的发生率越来越高[15]。Franceschi等[16]的研究认为，面包、细粮、糖类都会增加结直肠癌的发病率，而鱼类、蔬菜、水果则会降低。对于年轻患者来说，大部分研究认为，过度饮酒、烧烤食品、挑食、肥胖、二型糖尿病都会使结直肠癌的发生率上升，运动则会使发生率下降。而吸烟这个因素却是有争议的，Siegel等[17]的研究显示年轻结直肠癌患者中吸烟人数逐年下降，吸烟可能并不是造成年轻人群结直肠癌发生率升高的危险因素，另外受教育水平也可能与年轻患者无明显相关性。
4 诊疗措施
目前年轻结直肠癌患者的诊疗措施与中老年患者基本相同，但是随着个体化医疗的发展，各种靶向药物的开发，此类人群的治疗必将更加精确[18]。针对年轻结直肠癌，应该提前检测微卫星不稳定性，以便排除Lynch综合征[19]。年轻结直肠癌患者的手术方式与其他人群类似，并无明显差异。但是对于那些病情稳定、可行择期手术的局部肠段切除患者，因其身体基础条件良好，大部分不需要造瘘。与其他结直肠癌患者一样，年轻结直肠癌患者在术后3～6个月行肠镜随访。如术后有息肉、腺瘤等，则每年行一次肠镜，若无息肉、腺瘤等，则可3年行一次肠镜。然而对于Lynch综合征的患者，随访最好为每3～6个月行一次肠镜，持续2年。对于其他综合征的治疗并不统一，如MYH相关性息肉病的治疗包括全结肠切除＋回肠直肠吻合或回肠储袋肛管吻合术；黑斑息肉病治疗为以内镜下息肉切除术为主，若实在无法切除，则应行外科手术治疗[20]；幼年性息肉病综合征的治疗与黑斑息肉病类似。系统规范的诊疗措施仍需临床进一步验证。
5 生存预后
对于年轻结直肠癌患者，与其他年龄人群的整体生存率相比存在争议。有的研究认为年轻结直肠癌患者预后差，因为其疾病恶性程度高[21]，通常的危险因素主要包括年龄、性别、种族、婚姻、医疗保障制度，此外，肿瘤的部位、病理类型、组织学分级、肿瘤标志物水平和后续治疗也会影响患者的生存率。对于年轻结直肠癌患者，发现时的肿瘤分期、男性、未婚、印戒细胞或黏液腺癌、右半结肠癌、无法手术等可导致生存率降低[22,23]。然而也有研究发现，如果将肿瘤分期、组织学分级、性别、种族等因素配对平衡以后，年轻结直肠癌患者的预后并没有低于老年患者[24,25]。虽然年轻结直肠癌患者开始逐步进入研究者的视野，但是目前临床试验较少[26,27,28,29]，缺乏大样本研究来证明此类患者的预后。
6 结语
年轻结直肠癌患者目前仍不常见，但是年轻结直肠癌患者的发病率逐年提高。中国结直肠癌的发病率一直高于世界平均水平，然而针对年轻结直肠癌患者的研究及刘云涛北京现在治疗白癜风多少钱