特殊人群的功能性便秘如何治疗？
爷爷92岁，身体没有什么大毛病，唯独长期被便秘所困扰，最早时口服一片酚酞片（50mg）就能完全缓解便秘症状，而如今却顿服四片甚至是六片也没啥用。婆婆88岁，同样也经常便秘，长期泡番泻叶来喝，其他较温和的适合老年人的通便药她认为铁定没用......相信很多读者家里也存在和我家类似的情况。
我国便秘药物滥用的情况十分严重，目前是一个棘手的临床难题。长期滥用所导致的并发症，不仅严重影响患者生活质量及身心健康，还耗费大量的医疗经费。因此，如何科学地评估、有效地处理慢性便秘意义重大，尤其是对于特殊人群。本文即对如何合理选择药物治疗特殊人群的便秘问题展开讨论，以指导临床用药。
一什么是便秘？
便秘是指在多种致病因素作用下，结直肠、肛门的结构和功能发生改变，临床出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感及相关不适等主要表现的一类疾病，其患病率随增龄而增加。
二便秘的治疗药物有哪些？
▎泻药
▎胃肠促动力药
目前常用的有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。
▎促分泌剂
通过刺激肠液分泌，促进排便，如鲁比前列酮、利那洛肽。目前中国尚未上市。
▎微生态制剂
益生菌在慢性便秘中的治疗效果，目前存在较大争议。年《中国慢性便秘诊治指南》仅提及“有文献报道益生菌能改善慢性便秘的症状”。年《第四届耶鲁与哈佛益生菌工作组会议的共识建议》中未提及在慢性便秘治疗中的应用。
总之，选用通便药时应考虑循证医学证据(表2）、安全性、药物依赖性以及价效比。慢性便秘临床路径（医院适用版）治疗方案的选择中提出：根据病情需要，选用泻药（聚乙二醇、乳果糖、欧车前等），必要时短期服用刺激性泻药，可服用促动力药物普卢卡必利。粪便干结嵌塞者可使用灌肠药和栓剂。
三如何治疗特殊人群的慢性便秘？
▎老年患者
老年群体因为身体机能、免疫机制及代谢能力等的降低，常使得这一群体容易病发各种类型的急性，其中功能性便秘就是老年疾病中常见的类型。
年发表在CMAJ的《Tratmntofconstipationinoldrpopl》显示：
对于便秘的老年患者，使用聚乙二醇和乳果糖治疗是有效的。聚乙二醇和乳果糖等渗透剂可有效地增加结肠的水分泌，但是这些渗透剂（尤其是乳果糖）可导致腹胀、产生气体和腹泻。
可溶性纤维（如车前草）通常用于治疗便秘，但是尚无强的证据支持其有效性。刺激性轻泻剂（如天然番泻叶和鼠李）已显示有效，但是长期使用时疗效可能不好。
增加液体摄入和运动未显示可缓解便秘，但是对健康有其他益处。
老年人慢性功能性便秘的治疗原则：
生活方式调整为基础，予以梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，可视病情需要联合用药。
慢传输型便秘应首选容积性或渗透性泻药治疗，无效时可加用促动力药物。严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药，避免长期应用或滥用刺激性泻药；
排便障碍型患者可短期口服润滑性药物如甘油、液状石蜡等或进行灌肠导泻治疗，无认知功能障碍者，可选择生物反馈治疗；
混合型便秘者，常需联合用药，可先用灌肠剂(必要时手法辅助排便)清除宿便后，改进生活方式、选用容积性或渗透性泻药加促动力药；
对轻中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药。
▎儿童患者
功能性便秘是不同年龄段人群的常见病，高发于幼儿。其治疗要根据实际情况选择不同的药物。一般建议采用容积性泻剂和渗透性泻剂为主，刺激性泻剂由于有导致体内电解质紊乱的可能，应慎用。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。
除了泻剂，常用药物还包括益生菌制剂，尽管有证据表明，乳酸杆菌和双歧杆菌具有增加大便次数及软化大便之功效，但临床疗效证据仍不足。促动力药物和促分泌药物由于缺乏足够的儿童临床药物试验，因此其在儿童领域的应用受到限制。
另外，家庭教育、合理饮食和排便习惯训练不容忽视！对于粪便嵌塞者，可选用丙三醇制剂(通用名为开塞露)或温氯化钠溶液灌肠。
▎孕产期患者
孕产期遭遇便秘，究其原因，“对症下药”是关键。由于妊娠和哺乳的特殊性，通便药在孕产妇中的选择应以保证产妇及胎儿的安全为先。理想的通便药应具有疗效好、不被吸收入血（无致畸作用）、不被乳汁分泌以及耐受性好等特点。
注：推荐级别，证据等级：参考美国胃肠病学会慢性便秘诊治指南及相关参考文献。
《通便药在妇产科合理应用专家共识》（年）中提出孕产妇便秘治疗流程：
预防性用药：便秘高危者，首选双糖类渗透性泻药，次选容积性泻药（如欧车前）；
治疗性用药：评估病情，首选双糖类渗透性泻药，次选其他渗透性泻药如聚乙二醇；如以上无效则选二线用药：可考虑加用复方角菜酸酯栓、多库酯钠（短期使用）等。
四
调整生活方式很重要！
《中国慢性便秘诊治指南》（年）提出慢性便秘的基础治疗措施要从以下三个方面进行调节：
膳食:增加纤维素和水分摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g，至少饮水1.5～2L。
适度运动。
建立良好的排便习惯:结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议晨起或餐后2h内尝试排便。
参考文献
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本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：格地章
责任编辑：风禾
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